疾病的鉴别诊断

来源:互联网 时间:2016-03-22

症状,是病人自觉有各种异常的痛苦感觉、或通过医生诊察而得知的病态改变。如头痛、眩晕等。它是机体发生疾病后的表现,是医生诊察疾病、判断疾病的客观标志。

症状与证候是完全不同的概念。证候,简称为“证”,是病因病机、病位、症状、舌诊、和脉诊的综合与概括。如表实证、阴虚证等。它反映了疾病的本质,是临床诊断疾病的结论。

病机是疾病发生、发展及转归的机理,它即是联系证候与症状的纽带,也是证候的核心组成部分。病机决定了疾病的性质。由同一病机联系着的许多症状就构成了证候。

在临床上,疾病是千变万化的,症状表现也是错综复杂的。只有认真研究各种常见症状、证候和病机,才能对不同病证而出现的相同症状加以鉴别。症状鉴别是从相类似的症状中,研究疾病不同的病因病机,以探求疾病的本质,这是正确进行辨证论治的关键步骤。因此,症状的鉴别,是疾病与证候诊断中的重要环节之一。

辨证

辨证,就是辨别症状,根据四诊所得的资料进行分析、综合、归纳,以判断疾病的原因、部位、性质,从而作出正确的诊断,为治疗疾病提供依据。

“证”与“症”应该严格区分,“症”是一个一个的症状,而“证”是证候,是辨证所得到的结果。

“证”与“病”的概念是不同的。清代医家徐灵胎说:“病之总者为之病,而一病总有数证”。也就是说,病可以概括证。辨病名,必先辨证。诊断先从辨证再进一步辨病,辨病之后又再进一步辨证。因此,辨证论治并不是说中医不讲究辨病,强调辨证已包括辨病于其中了。

辨证的方法很多,都是在长期临床实践中形成的,如病因辨证、、、经络辨证、、与等。其中病因辨证着重从病因角度去辨别证候,可以看成是外感病辨证的基础。六经辨证是外感病中“伤寒”病的辨证法;卫气营血辨证是外感病中“温病”的辨证法。经络辨证,气血津液辨证及脏腑辨证适应于杂病各科辨证。但脏腑辨证是杂病辨证的重点辨证法,经络辨证与气血津液辨证可以看作是脏腑辨证互为补充的辨证方法。

三焦辨证

自清代医家吴鞠通的《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病的证治以来,三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念,在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上,结合温病传变规律的特点而总结出来的,着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化,证候特点及其传变的规律。

三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上,同时也说明了温病初、中、末三个不同的阶段。三焦辨证认为:温病一般始于上焦手太阴肺,然后传入中焦脾胃,最后终于下焦肝肾。但是,由于温病有风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、瘟疫等不同种类。因此,它们的发病和传变规律不尽相同。如暑温初起,即可表现为中焦病证。此外,三焦病证亦可以相兼互见。如湿温初起,多上、中二焦同时发病。

在三焦辨证中,邪在主要表现为手太阴肺经和手厥阴心包经的病变。病在则表现为脾胃功能障碍的证候。邪入,主要反映出足厥阴肝和足少阴肾的病变。上、中二焦病变,多属实证。下焦病变,多为虚证。

上焦病证

风热袭表证:指风热邪气,侵袭肌表,影响肺卫功能所形成的证候。症见发热,微恶风寒,头痛咳嗽,口微渴,舌苔薄白,脉浮数。

热邪壅肺证:指热邪壅滞于内,肺气闭郁所形成的证候,症见发热汗出,咳嗽气喘,口渴,苔黄脉数。

邪陷心包证:指温热痰浊病邪,内陷心包,蒙闭心窍,扰乱心神所致的证候。症见发热,神昏谵语,舌蹇肢厥,舌质红绛,苔黄或黄腻,脉滑而数。

中焦病证

胃经热织症:指胃经火热,弥漫充斥,耗气灼津所表现的症候。症见壮热不恶寒,反恶热,面赤气粗,汗出口渴,舌苔黄燥,脉象洪大。

肠道热结证:指火热邪气与肠道积滞相互搏结,以致肠道腑气不通所表现的证候,叫做肠道热结证。症见发热,日脯尤甚,甚则神昏谵妄,腹胀便秘,小便短赤,苔黄黑焦燥,脉沉而有力。

湿热困脾证:指湿热之邪侵袭,气机郁阻,脾胃功能障碍所致的证候。症见身热不扬,不为汗解,缠绵难愈,胸闷脘痞,呕恶欲吐,身重肢倦,苔腻脉濡。

下焦病证

热耗肾阴证:指温病后期,热邪久留,耗损肾阴所表现的证候。症见发热,夜热早凉,或午后热甚,颧红,口干咽燥,精神倦怠,手足心热甚于手足背,舌质光红,舌体瘦小,脉沉细数。

阴虚动风证:指温病后期,阴血大伤,水不涵木,虚风内动的证候。症见手足蠕动或抽动,神情倦怠,心悸,舌红绛枯痿,或见舌体瘦小颤动,脉沉细弱。

此外,温病其它许多证候亦都可以归纳入三焦病证的范围之内,如温热犯卫证、燥热犯卫证、痰热壅肺证、燥热伤肺证、热郁胸膈证等等,均属于上焦病范畴。热郁胆经证、暑伤气津证等,属于中焦病之列。气热动风证、营热动风证、热入营分证、血热动血证、血热动风证等,属于下焦病的范畴。

卫气营血辨证

卫气营血辨证,是外感温热病的辨证纲领,也是外感温热病证候分类的一种方法。是清代叶桂在《内经》的理论指导下,总结前人及自己的经验而创立的一种辨证方法,他把温病的产生、发展、演变过程,划分为、、和四个阶段,用来说明温病证候浅深轻重和传变规律。

一般来说,卫气营血辨证中,邪在卫分、气分者病情轻浅;邪入营分、血分者,病情深重。温病的传变有顺传和逆传两种,由卫分到气分,进而发展到营分、血分者,为顺传。卫分证直接陷入营分证者,为逆传。

由于温病病情复杂多变,卫、气、营、血四个阶段并非截然分开。因此,在临床上往往有不同阶段的证候相互交织错杂的表现,如卫气同病、气血两燔等等。

脏腑经络是卫气营血辨证的物质基础。卫分证病变多涉及肺卫皮毛,气分证病变多影响胸膈、肺肠、脾胃、胆等脏腑组织,营分证候多关系到心与心包络,血分证病变多耗损肝肾阴血。

脏腑辨证

脏腑辨证,是根据脏腑的生理功能、病理表现、结合病因、八纲、气血津液等理论,将四诊所收集的资料,进行分析归纳,借以推究病因病机,判断疾病的部位、性质、邪正盛衰状况的一种辨证方法,是中医辨证理论的一个重要组成部分。五脏是一个统一的整体,脏腑之间也存在着表里相合关系。因此,腑腑病证之间具有相互传变、交叉错杂的特点,从而可以形成各种各样的脏腑同病、数脏合病的证候。

脏腑辨证具体来讲,可以从、、、、和几方面探讨。

心与小肠病辨证

心位居胸中,与小肠相表里,心主神明,主血脉,主汗液,主火,开窍于舌,其华在面,在志为喜,在声为舌。其心病常见证型如下:

心气虚、心阳虚

症状:二者共同脉症为心悸、气短、活动时加重,脉细弱或结代。兼见面色苍白、神疲体倦、自汗少气、舌淡苔白等症者,为心气虚;若见畏寒、肢冷不温、面色滞暗、胸闷痛、舌淡、紫暗而胖嫩者为心阳虚。若大汗淋漓、四肢厥冷、口唇青紫、呼吸微弱、脉微欲绝、神志模糊甚至昏迷者,为心阳虚脱之危症。

病因病机:多由久病体虚,或年老脏气衰弱,或汗下太过,或暴病伤阳耗气,或禀赋不足等所致。

心血虚、心阴虚

症状:二者共同症状为心悸、健忘、失眠、多梦。若兼眩晕、面色不华、唇舌色淡、脉细弱,则为心血虚;若兼五心烦热、口咽干燥舌红少津、脉细数,则为心阴虚。

病因病机:多由于生化之源不足,或发于失血之后,或热病伤阴,或七情内伤,阴血暗耗等所致。

心火亢盛、小肠实热

症状:心中烦热或失眠、口渴饮冷、尿黄赤、舌尖红、舌体糜烂、脉数。小肠实热还可见尿血、尿道灼热疼痛等。

病因病机:本证多因情志刺激,或六淫郁而化火,或过食辛辣、温补之品等所致。

心脉痹阻

症状:心前区或胸骨后刺痛或憋闷、心悸,甚则面青、唇紫、四肢发凉、舌质暗红或见瘀斑、脉细涩或结代。

病因病机:本病多继发于心气或心阳亏虚之后,往往由劳倦感寒,或精神刺激,或痰浊凝聚等诱发。

痰火扰心

症状:轻者心烦不寐,面红,口渴,胡言乱语,哭笑无常;重者神志错乱,狂躁乱动,打人骂人。舌红苔黄腻,脉滑数。

病因病机:此由情志不遂,气郁化火,炼液成痰,或痰浊日久化热化火,或外感火邪灼津成痰等而致痰火犯扰心神。

痰迷心窍

症状:神识痴呆,或意识朦胧,喃喃独语,或神昏不语,喉中痰鸣,苔腻脉滑。

病因病机:病由精神抑郁,气郁不舒,或感受湿浊邪气,气郁阻遏,痰浊凝聚,蒙蔽心窍所致。

肺与大肠病辨证

肺居胸中,与大肠相表里。肺主气,司呼吸,知嗅觉,发声音,主皮毛,主治节,主宣发肃降。肺能通调水道,为水之上源。肺开窍于鼻,涕为肺之液。肺在声为哭,在志为悲。其肺病证型如下:

肺气虚

症状:气短喘促,咳痰无力,自汗怕冷,面色苍白,痰多清稀,舌淡苔白,脉虚弱。

病因病机:本证多系久病喘咳,耗伤肺气,或禀赋不足,或其他脏腑病变影响等所致。

肺阴虚

症状:干咳无痰,或痰少而稠,或痰中带血,午后潮热,颧红盗汗,五心烦热,或口干咽燥,舌红少苔,脉细数。

病因病机:此病或由久咳伤肺,或由邪热恋肺,耗损肺阴,或因劳损等所致。

风寒束肺

症状:咳嗽声重有力,吐痰稀白,鼻塞流涕,恶寒发热,头痛,无汗,苔薄白,脉浮紧。

病因病机:此证由外感风寒,邪袭肺卫所致,肺合皮毛而主卫外,风寒外袭,则营卫不利。

风热犯肺

症状:咳嗽气粗,痰黄而稠,口渴,咽红疼痛,头痛,身热恶风,苔薄黄,脉浮数。

病因病机:此系外感风热之邪,侵犯肺卫所致。风热犯肺,肺失宣降。

痰热壅肺

症状:咳嗽喘促,呼吸气粗,发热胸痛,口渴,尿黄,便秘,甚则鼻翼煽动,咯痰黄稠,或咳唾脓血腥臭,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

病因病机:本病多由风热犯肺,或寒郁化热,火热炼液成痰,热与痰结,壅阻于肺而成。

痰浊阻肺

症状:咳嗽气喘,痰多泡沫或白色而粘,易于咯出,胸闷,喉中痰鸣,甚则不能平卧,苔薄白,脉滑。

病因病机:此多因长期咳嗽,损伤肺气,肺不布津,聚液成痰。或由脾虚生湿,凝而生痰,上渍于肺所致。

燥邪犯肺

症状:干咳少痰,痰粘难咯,或喘咳唾白沫,鼻燥咽干,咳甚则胸痛,舌干苔薄而少津,脉细数,或兼有发热,恶风寒,头痛等表证。

病因病机:多由秋季感受燥邪,耗伤肺津所致,亦有因风温诸邪伤津化燥而成。

大肠湿热

症状:发热,腹痛,腹泻,肛门灼热,或大便脓血,里急后重,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。

病因病机:多因饮食不节,过食生冷,或饮食不洁,致暑湿热毒之邪侵及肠胃,湿热蕴结,下注大肠,损伤气血而成。

大肠津亏

症状:大便干结,甚如羊粪,口干咽燥,舌红少津,苔黄燥,脉细。

病因病机:多见于老年人或产妇,或由阴亏血虚,或由热病伤津耗液所致。

脾与胃病辨证

脾处中焦,与胃相表里。脾主运化,布津液,主肌肉和四肢,主升,统血。脾喜燥恶湿,开窍于口,其化在唇,涎为脾之液。脾在声为歌,在志为思。其脾病证型如下:

脾气虚、中气下陷

症状:食少纳呆,食后脘腹胀满,少气懒言,四肢倦怠,面色萎黄,形体消瘦,大便溏薄,舌淡苔白,脉缓弱。若中气下陷(亦称脾气下陷),则兼见脱肛、胃下垂、子宫脱垂等,或小便频数等。

病因病机:病由劳倦伤脾,或饮食失节,或吐下太过,损伤脾气,或素体虚弱,久病虚损所致。

脾不统血

症状:便血,肌衄,或妇人月经过多,崩漏,以及其它出血症。同时兼可见脾气虚或脾阳虚的证候。

病因病机:此多因久病脾气虚弱,或劳损伤脾等所致。

脾阳虚

症状:纳减腹胀,大便溏薄,四肢不温,或脘腹隐痛,喜温喜按,或见面肢浮肿,小便不利,或妇人白带清稀而多,舌质淡嫩,苔白滑,脉沉细或迟弱。

病因病机:此证多由脾胃气虚发展而来,或久病伤脾,或饮食失调,过食生冷或过用寒凉药物损伤脾阳所致。

寒湿困脾

症状:脘腹胀闷,不思饮食,泛恶欲吐,口粘不爽,腹痛溏泄,头重身困如肿,苔白腻或舌胖嫩,脉濡缓。

病因病机:多由贪凉饮冷,致寒湿停于中焦,或冒雨涉水,居住潮湿,寒湿内侵脾胃;或素体湿盛,脾阳受遏,以致寒湿中生。

脾胃湿热

症状:脘腹胀满,恶心欲吐,厌油腻,口粘而甜,肢体困重,大便溏泄不爽,小便短赤不利,或面目肌肤发黄,或有身热起伏,汗出热不解,苔黄腻,脉濡数。

病因病机:此证多因感受湿热之邪,或过食肥甘厚味,湿热内生,或饮食失节,损伤脾胃,湿郁化热所致。

胃寒证

症状:胃脘冷痛,轻则绵绵不已,重则拘急剧痛,遇寒则甚,得温则减,口淡不渴,口泛清水,或食后作吐,肠鸣漉漉,舌淡苔白滑,脉弦或迟。

病因病机:多因胃阳素虚,复受饮食寒凉之侵,或偏嗜生冷,或脘腹受寒而致寒凝于胃。

胃火炽盛

症状:胃脘灼热疼痛,渴善冷饮,消谷善肌、泛酸、食入则吐,口臭,牙龈肿痛,或溃疡出血,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数。

病因病机:本证多由邪热犯胃,或情志不遂,肝火犯胃,或过食辛辣,胃火素盛等所致。

食积胃脘

症状:脘腹胀满或疼痛,嗳腐吞酸,厌食,呕吐,失气酸臭,大便秘结或泻泄,舌苔厚腻,脉滑。

病因病机:此证多由饮食不节,食入过多所致。食滞胃脘,胃失和降。

胃阴不足

症状:口舌干燥,饥不欲食,或干呕呃逆,胃痛嘈杂,或脘痞不适,大便干燥,舌红苔少或无苔少津,脉细数。

病因病机:病多因湿邪久羁,或肝火犯胃,内热伤阴等所致。

肝与胆病辨证

肝位于右胁,与胆相表里。肝主疏泄,性喜条达,主藏血,主筋,主风,开窍于目,其华在爪,泪为汗之液。肝在声为呼,在志为怒。其肝病常见证型如下:

肝气郁结

症状:精神抑郁,易怒,胸胁胀痛或窜痛,胸闷不舒,喜叹息,纳呆嗳气,脘腹胀满,或咽部有梗阻感,妇女月经失调,痛经或经前乳房胀痛,少腹胀痛,苔薄白,脉弦。

病因病机:此证多由情志不遂或精神刺激,郁怒伤肝所致。

肝火上炎

症状:头痛,眩晕,面红目赤,急躁易怒,口苦,或吐血,衄血,耳聋,耳鸣,舌红苔黄,脉弦数。

病因病机:病多由郁怒伤肝,肝郁化火所致。

肝阳上亢

症状:弦晕,耳鸣,头痛,目胀,急躁易怒,失眠,多梦,腰膝酸软,舌红少津,脉弦细数。

病因病机:本证多系素体阳盛,或七情内伤,或久病耗伤肝肾之阴所致。

肝阴虚、肝血虚

症状:二者共同症状为头昏目眩,视物模糊,面色无华,爪甲不荣,肢体麻木,筋脉拘挛,月经量少。若血虚还可见经闭,失眠,舌淡,脉细;阴虚者还兼有颧红,手足心热,耳鸣,舌质红苔少而干,脉细数。

病因病机:此多因生血不足,或失血过多,或久病耗伤肝血等所致。

肝风内动

临床出现抽搐、震颤、麻木等症状都属于肝风内动,常见有肝阳化风,热极生风,血虚生风三种。

1.肝阳化风:多由素体阴虚,肝阳易亢,化火生风所致,症见眩晕欲仆,头痛如掣,肢体麻木,手足震颤,舌质红,脉弦细。若突然昏倒,舌强不语,口眼歪斜,半身不遂,则为中风。

2.热极生风:多因热邪亢盛,燔灼肝经,热陷心包所致。症见高热,烦渴,抽搐,项强,两目上翻,甚则神志昏迷,角弓反张,舌红苔黄,脉弦数。

3.血虚生风:多由久病或失血等因素而致肝血亏虚,血虚而生风。症见头目眩晕,视物模糊,面色不华,肢体麻木或震颤,肌肉跳动或皮肤瘙痒,舌淡脉细。

寒凝肝脉

症状:少腹胀痛,牵引睾丸,遇寒则剧,得温则减,或睾丸坠胀,或阴囊收缩,常伴畏寒肢冷,舌苔白滑,脉弦迟。

病因病机:本病多由外感寒邪侵犯肝经,致气血凝滞而成。

肝胆湿热

症状:胁肋胀痛,口苦纳呆,呕恶腹胀,小便短赤,大便不调,舌苔黄腻,脉弦数。若见身目发黄,发热,或见阴囊湿疹,或见睾丸肿痛,外阴瘙痒,妇女带下黄赤腥臭等,则为肝经湿热证。

病因病机:此证多因外感湿热之邪,或嗜酒肥甘,湿热内生,蕴结肝胆,或湿热下注所致。

胆郁痰扰

症状:头晕目眩,口苦呕恶,烦躁不寐,惊悸不宁,胸满闷,善太息,舌苔黄腻,脉弦滑。

病因病机:此多由情志郁结,气郁痰生,痰热内扰,胆胃失和所致。

肾与膀胱病辨证

肾位于腰部两侧左右各一,与膀胱表里。肾藏精,主生殖,主水,主纳气,主骨生髓,为先天之本。肾司二阴,开窍于耳,其华在发。唾液为肾之液,在声为呻。其肾病证型如下:

肾阴虚

症状:头晕目眩,耳鸣,腰膝酸软无力,低热,颧红,口干,盗汗,手足心热,舌红,脉细数。

病因病机:本证多由房事不节,耗伤肾精,或因其他脏腑之阴虚导致肾阴亏虚。

肾阳虚

症状:畏寒肢冷,腰膝冷痛,男子阳萎,早泄,女子宫寒不孕,小便清长,夜尿多,或尿少浮肿,舌淡苔白,脉沉迟,尺部弱。

病因病机:此证多由禀赋不足,素体阳虚,或年老体弱,阳气虚衰,或房事过度,阴损及阳等所致。

肾气不固

症状:精神疲乏,腰膝酸软,小便频数而清,尿后余沥不尽,夜尿频多,甚或遗尿,小便失禁,或滑精,早泄,妇人白带清稀,胎动易滑,舌淡苔白,脉沉弱。

病因病机:此多由年老肾气衰弱,或幼年肾气未充,或久病劳损伤肾等致肾气亏耗,无力封藏,固摄所致。

肾不纳气

症状:气短喘促,呼多吸少,动则喘甚,声低气怯,咳逆汗出,腰膝酸软,四肢不温,面部虚浮,舌淡,脉虚。

病因病机:此证多由久咳伤肺,由肺及肾,或因房劳伤肾,气不归元,肾失摄纳所致。

膀胱湿热

症状:小便灼痛,尿频,尿急,或见血尿,或尿液浑浊,或有砂石,苔黄腻,脉滑数或濡数。

病因病机:病多由外感湿热,蕴结膀胱,或饮食不节,湿热内生,下注膀胱所致。

膀胱虚寒

症状:小便频数而色清,或小便淋漓失禁,或周身浮肿而小便短少,舌淡苔白,脉虚弱。

病因病机:此证多由肾气虚而不固或肾阳虚而不化水所致。

脏腑兼病

凡两个以上脏器相继或同时发病的,称为脏腑兼病。

心脾两虚

症状:心悸健忘,失眠多梦,饮食减少,腹胀便溏,面色萎黄,倦怠乏力,或皮下出血,妇人月经过多色淡,或经少经闭,舌淡,脉细弱。

病因病机:此多因病后失调,慢性出血,思虑过度,或饮食不节等所致。

心肾不交

症状:虚烦失眠,心悸健忘,眩晕耳鸣,腰膝酸软,梦遗早泄,五心烦热,舌红少苔,脉细数。

病因病机:此系久病劳伤,或恣情纵欲,或多思妄想,损伤心肾之阴而致。

心肾阳虚

症状:形寒肢冷,心悸怔肿,尿少身肿,唇甲青紫,舌质青紫暗淡,苔白滑,脉沉微。

病因病机:本证多因久病不愈,或劳倦内伤等而致。

心肺气虚

症状:心悸气短,咳喘少气,胸闷发憋,自汗乏力,动则愈甚,面色苍白或暗滞。甚则可见口唇青紫,舌质暗淡或见瘀斑,脉细弱。

病因病机:此多因劳倦过度,或久病咳喘,耗伤心肺之气所致。

肝脾不调

症状:胁肋胀痛,胸闷叹息,烦躁易怒,饮食减少,腹胀肠鸣,大便溏薄,或腹痛即泻,妇人月经不调,经前乳房胀痛,苔白,脉弦缓。

病因病机:本证多是情志不遂,肝气郁结,横逆犯脾,造成脾气虚弱。

肝胃不和

症状:胸胁闷胀,烦躁易怒,胃脘胀痛,痛引两胁,嗳气吞酸,苔薄黄,脉弦。

病因病机:此证多因情志不遂,气郁伤肝,横逆犯胃,胃失和降所致。

肝火犯肺

症状:胸胁灼痛,急躁易怒,头晕目赤,烦热口苦,咳嗽阵作,甚则咳血,舌红苔薄黄,脉弦数。

病因病机:此系情志郁结,或邪热蕴结肝经,郁而化火,上灼于肺所致。

肝肾阴虚

症状:头晕目眩,耳鸣胁痛,腰膝酸软,咽干口燥,五心烦热,颧红盗汗,男子遗精,女子经少,舌红少苔,脉细数。

病因病机:病多由久病阴血内耗,或房劳过度,肾精亏虚,或早婚多育,精血亏损等所致。

脾肺气虚

症状:短气乏力,咳喘痰多而稀,食欲不振,腹胀便溏,甚则面足浮肿,舌淡苔白,脉细弱。

病因病机:病多由久病喘咳,肺气虚弱,损及于脾;或脾气久虚,精微不足,而肺气虚弱所致。

脾肾阳虚

症状:畏寒肢冷,面色苍白,腰膝或少腹冷痛,纳减便溏,或下利清谷,甚则五更泄泻,或小便不利,面肢浮肿,甚则水臌胀满,舌淡肿,脉沉弱。

病因病机:此证多因久病耗气伤阳,水邪久踞;或脾虚久泻,以致肾阳虚衰所致。

肺肾阴虚

症状:咳嗽痰少,或痰中带血,口燥咽干,或声音嘶哑,腰膝酸软,心烦少寐,骨蒸潮热,盗汗颧红,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。

病因病机:本证多因久咳伤肺,肺虚不能布津滋肾;或房事、劳倦太过,肾阴虚竭,以致阴津不能上承,或虚火灼肺,而致肺肾阴虚。

四诊

四诊是指、、、四种诊察疾病的基本方法,古称“诊法”。《素问·脉要精微论》说:“诊法何如?……切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”。可见诊法就是对人体进行全面诊察的方法,借以判断人的健康与疾病状态。

《内经》奠定了四诊方法的基础,《难经》则明确指出了四诊的基本概念。如《六十一难》将四诊概括为:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧”。四诊所涉及的范围相当广泛,内容十分丰富,举凡人体所表现的一切现象,与生命活动有关的社会和自然环境等等,统统在诊察之列。

四诊具有直观性和朴素性的特点,在感官所及的范围内,直接地获取信息,医生即刻进行分析综合,及时作出判断。四诊的基本原理是建立在整体观念和恒动观念的基础上的,是阴阳五行、藏象经络、病因病机等基础理论的具体运用。物质世界的统一性和普遍联系,就是四诊原理的理论基础。

四诊是搜集临床资料的主要方法,而搜集临床资料则要求客观、准确、系统、全面、突出重点,这就必须“四诊并用”、“四诊并重”、“四诊合参”。《难经》所提出的神、圣、工、巧之论,并非将四诊的意义分成等级,而是强调其各自的重要性以及掌握这些技巧的难易程度。早在《内经》就明确了提出了切勿强调切诊的观点,《素问·征四失论》说:“诊病不问其始,忧患饮食之失世,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。张仲景在《伤寒论》中批语那种不能全面运用诊法的医生是“所谓窥管而已”。张景岳在《景岳全书》中指出,惟以切脉为能事的医生,不能得是通医道的人。只有将四衣,有机的结合起来,彼此参伍,才能全面、系统、真实地了解病情,作出正确的判断。

望诊

中医望诊,主要是对病人从全身或局部的、、以及排出物观察,诊断病情的方法,尤其是,有着非常重要的作用。

望 神

中医认为神是机体生命活动的体现,形神兼备是一个正常人所具有的。它通过目光神态、面部表情、形体动作、语言气息、反应能力等表现出来。望神要分清得神与失神、假神。

1.得神:病人目光灵活、明亮有神、语言清晰、神志清楚、呼吸调均、肌肉润泽、大小便控制自如。说明病人脏腑功能不衰,即使有病也会预后良好。

2. 失神:病人目光迟钝、无光彩、瞳仁呆滞、面色晦暗、呼吸异常、肌肉消损、反应迟钝、甚至神志昏迷、或突然昏倒。说明病人脏腑功能衰败,病情重,预后不良。

3. 假神:病人突然精神转好,颧红、两眼突然有光,但眼球呆滞不灵活,食欲增加。这是垂危病人将要死亡的表现。

望面色

正常人的面色红润光泽,表现人体气血充盈、脏腑功能旺盛。病人的面色由于疾病的原因可使皮肤发生异常变化,称为“病色”,病色一般分为青、赤、黄、白、黑五种。

1.青色:主寒证、痛证、瘀血证、小儿惊风和肝病。表明经脉瘀阻、气血不通。

2.红赤:主热证。是血液充盈于皮肤脉络的表现。当人体热盛时,血液运行加快,面红赤。满面通红者属实热证,慢性病中出现两颧嫩红,常有低热、自己感觉发热则属虚热证。久病病人,面色苍白时红时消,属真寒假热危重证。

3.黄色:主湿证、虚证。面色淡黄无光泽是脾胃气虚,气血不足所致。面色黄如桔皮,眼白发黄为湿证。面色黄而消瘦者,多见于胃病虚热;黄而色淡者属胃病虚寒。

4.白色:主虚寒证、血虚证。虚寒证面色白而浮肿。血虚证面白而消瘦。这是由于气血不足不能养荣机体的表现。面色突然苍白、出汗量多、四肢冷是阳气虚脱,或失血过多的急症。面部白斑或白点常见于肠道寄生虫的病人。

5.黑色:主肾虚证、寒证、痛证、瘀血证、水饮证。寒证、痛证、瘀血证由于肾阳虚衰,水饮不化,血行不畅,故面呈黑色。眼眶周围发黑为痰饮证。

望形态

形是形体,态是姿态。通过望病人形体的强弱胖瘦,可知内脏、气血阴阳的盛衰,疾病的程度及预后。

1.望形体

1)强:身体强壮,皮肤润泽、肌肉结实、身强力壮、胸廓宽厚、骨骼粗大等均为气血旺盛,抗病能力强不易生病,病则易愈。

2)弱:身体瘦弱,皮肤枯燥、肌肉瘦削,瘦弱无力,胸廓狭窄,骨胳细小等均为气血不足,抗病能力低,容易生病,病则难愈。

3)胖:肥胖并非健壮。体型特点为头圆形、颈短粗、肩宽平、胸宽短圆、腹大、身体偏矮,多后仰。胖而能食,形盛有余;胖而食少,肌肉松弛,精神不振,多为脾胃虚。胖人形肥气虚,水湿难以循行,所以湿多,若郁滞生痰,则易患中风证。

4)瘦:是消瘦,体形特点为头长颈细、肩窄、胸窄平坦、腹部瘦瘪、身体偏高、多前屈,由于消瘦者体瘦血少,阴虚则火亢易伤肺,瘦人多劳嗽。

2.望姿态:望形体的动静姿态可判断疾病,从不同的动态可反映不同疾病。

1)行走姿态:行走时身体前倾,以手护腹多为腹痛;以手护腰、弯腰曲背,多为腰腿病;行时身体摇摆不定是筋骨受损;行时突然止步不前,以手护心为心痛。

2)坐姿:坐而仰首,为痰盛的肺实证;坐而俯首,气短懒言,多为肺虚或肾气不足,坐时常以手抱头为头痛。

3)卧姿:卧时身重不能转侧,喜加衣被者,多为虚证、寒证。坐卧不安烦躁,多为腹满胀痛。

4)站姿:站立不稳,多为眩晕,气血并走于上。不耐久站,属气血阴虚。站立时双手护心或腹,多为心、腹痛。

望 舌

望舌是通过察看舌质和舌态的形态、色泽、润燥等方面的变化测知病情变化的一种独具特色的诊法,在中医诊断中占有重要地位。正常舌象为淡红舌薄白苔。舌质(舌体)柔软、活动自如、舌色淡红。

1)望舌质:从舌质外观,测知脏腑病变。一般以舌尖诊心肺的病变,中诊脾胃的病变,舌的两边诊肝胆病变,舌根诊肾的病变。

舌色:主要分淡红、淡白、红绛、青紫四种。

淡红舌:舌质颜色淡红润泽白中透红。其形成是由于心血充足,阳气旺盛为健康人之舌色。

淡白舌:舌色较淡红舌质浅,红色较少而白色偏多。一般为气血亏损。

红绛舌:舌色较淡红舌质红。鲜红色者称为红舌;深红色者称为绛舌。多为热证。舌尖红者为心火太盛;舌边红者为肝胆火盛;舌中红者,为胃火太盛。

青紫舌:全舌呈均匀青色或紫色,或舌的局部见青紫色斑块、瘀点为青紫舌。一是热毒太盛,二是阴寒内盛,气血不畅。多为热证、寒证、瘀血证。舌绛紫而深,干枯少津液,多为热毒太盛。舌淡紫而润,多为阴寒内盛。舌色暗紫,舌青紫为血瘀较重;局部舌紫斑、瘀点为血瘀较轻。

2)望舌形:舌形多指舌的形状。正常舌体大小适中。异常舌分为老舌、嫩舌、胖大舌、瘦薄舌、裂纹舌、芒刺舌、齿痕舌。

老舌:舌质纹理粗糙、为苍老舌,热盛主实证。

娇嫩舌:纹理细致,多为气血运行不畅,内有水湿,多为虚证。

胖大舌:舌体较正常舌大,舌肌松弛,称胖大舌。胖大舌是由于脾肾阳虚所致,主水肿、痰饮。

肿胀舌:舌体肿大,舌肌呈现胀大状,甚者不能闭口,不能缩回,称肿胀舌。多因心脾热盛,或酒毒上攻中毒。多为实证。鲜红肿胀,为心脾热盛,舌青紫而肿胀,为酒毒攻心。

瘦薄舌:舌体较正常舌小而瘦薄者,称瘦薄舌。多见阴血耗伤、脾虚精亏、舌肌萎缩、舌体瘦薄,主阴虚血亏虚证。

裂纹舌:舌面有明显的裂痕、可呈现人、一、川字等不同形状。由精血亏虚所致,主血虚证(先天裂纹舌者除外)。

芒刺舌:舌体上有红色颗粒突起像刺,摸时感觉刺手,主邪热太盛,舌边芒刺为肝胆热盛,舌中有芒刺主胃肠热盛。

齿痕舌:舌体边缘有压迫痕迹,为齿痕舌。舌体肿大,出现齿痕。主脾阳虚衰,水湿内停。

3)望舌态:正常舌,舌体活动灵敏,伸缩自如。病理舌态有强硬、震颤、歪斜等重病的变化。

强硬舌:舌质红而强硬,多见于中风先兆,多因外感邪热,内伤痰湿内阻心窍,肝风夹痰上扰神志。

震颤舌:舌体不停颤动。多为肝病,舌质淡白而颤动者为血虚,舌红绛而颤动者为热极生风。

歪斜舌:舌体不正,伸舌时偏斜于一侧。多为中风或中风先兆。

短缩舌:舌体紧缩不能伸长,甚则不能抵齿。(天生舌短者除外)舌红绛而短缩者,属热病,多为昏迷病人。

吐弄舌:舌体反复地伸出口外,其中伸出时间较长,慢慢收回的为吐舌,稍微伸出立即收回,上下左右舐弄者为弄舌。多为小儿智力发育不良。

4)望舌苔:主要观察舌苔的薄厚、润燥、腐腻、剥落苔等的变化。

薄厚苔:透过舌苔能见舌体为薄苔。透过舌苔不见舌体为厚苔。薄苔为疾病初起,厚苔为病情较重。

润燥苔:舌苔湿润适度为正常苔,苔干、粗糙为燥苔。苔的润燥程度表示体内津液的盈亏情况。若舌红绛而苔润为热盛,舌红而苔燥为湿阻遏制阳气。

腐腻苔:苔质疏松,颗粒较大,舌边、舌中厚,刮之如豆腐渣样为腐苔。苔质细密颗粒细腻。观察苔的腐腻可知阳气与内湿的程度。腐苔多为食积胃肠或痰浊。腻苔因阳气被遏阻,多见于湿浊、或痰饮证。

剥落苔:舌面本有苔但部分剥落,胃气或胃阴受损。若舌苔骤然退去,光洁如镜者为光剥苔,是胃阴胃气俱损的危重现象。

5)苔色: 苔的颜色分为白苔、黄苔、灰黑苔等的变化。

白苔:多主表证、寒证。苔薄白而干,舌尖红者为燥热肺火盛。厚白苔主痰湿。

黄苔:多为热证,从黄的程度辨别热的的轻重。

灰黑苔:苔色为浅黑色是灰苔,深者为黑苔。灰黑苔多为里热重证,越黑病情越重。如苔灰黑而润为阳虚寒、痰湿内阻,苔色灰黑而干为里热证。

望诊

从见到病人开始,就应当仔细观察病人的精神、气色及形体姿态,并结合局部望诊及舌诊,以获取与辨证有关的资料。

然望诊所见只不过是疾病变化的外在现象,只能把这些现象作为诊断的向导,还必须结合其它诊法,找出疾病的本质以做出正确的诊断。望诊可分一般望诊及局部望诊。

一、一般望诊 主要观察病人的神色和形态。

(一)精神:观察病人的精神,可概括得知正气的盛衰和疾病的轻重。如病人精神尚好,目光有神,言语清晰,声音宏亮,此为″有神″,表示″正气未衰″,病情较轻。

反之,精神萎靡,目光暗淡,言语无力,此为″无神″,表示″正气已伤″,病情较重。

(二)气色″重点观察面部。中医认为″十二经脉,三百六十五络,其气血皆上注于面″,故气血的盛衰往往从面部反映出来。正常人面色光泽红润,患病时常有下述变化:

面色苍白:多是虚寒证。胱白虚胖为气虚;苍白枯槁、唇淡为血虚。

面色红赤:多是热证。若两颧潮红,午后发热,多属阴虚火旺;而色嫩红带白,多为虚阳上越(指下焦虚寒而阳气浮越于上,出现下真寒而上假热的现象)。

面色萎黄:即黄而光泽,多是脾胃虚弱。而目鲜黄为湿热黄疸(阳黄),暗黄属寒湿黄疸(阴黄)。

面色青紫:多是血瘀、寒证或痛证。小儿面色青紫,多属肝风内动。

面色暗黑:多是寒重或血瘀,久病面黑多属肾虚。

(三)形态:即观察病人的形体姿态。如形体结实,表明正气充盛。形体虚胖,兼有饮食减少,多是气虚或痰湿较盛。形体瘦弱,多是阴虚。浮肿以面部为着,发展急速或兼恶寒怕风,多为风邪外袭,水湿内停(风水):下肢浮肿,面黄食少,腹胀便溏,多属脾虚水肿。

某些疾病常有特殊的姿态,如手按上腹,多是脾胃虚寒。四肢抽搐颤动多是风证。若突然抽搐,强劲有力,多属痰热生风,为实热证;抽动不已,微弱无力,多是虚风内动,为虚证。口眼歪斜兼有半身不遂(偏枝)者多属中风。

二、局部望诊 以望舌最为重要。

(一)望舌:重点观察舌质与舌苔的变化。中医认为″舌为心之苗″。肝、脾、肾三经也与舌体相连。看舌质可辨脏腑的虚实,望舌苔可察病邪之深浅及胃气的强弱。一般认为,舌尖属心、肺,舌中属脾、胃,舌边属肝、胆,舌根属肾,以此作为诊察脏腑病变的参考。

1. 舌质:法意其频色的变化。正常舌质淡红而润。

(1)淡白:多为血虚或阳虚。淡白滑润为寒证或寒湿证。

淡白舌常与贫血及蛋白质代谢障碍或组织水肿有关,也可因内分泌紊乱,代谢降低而使末梢小血管收缩,舌粘膜表现淡白,加上组统水肿使舌质胖嫩,加重舌质淡白。

(2)鲜红:多是实热证或阴虚火旺。实热证舌红而苔黄。虚热证舌红而无苔或舌裂苔剥。舌尖鲜红为心火上炎,舌边鲜红为肝胆热盛。

鲜红舌常与代谢增强,毛细血管扩张充血有关。

(3)红绛:舌色深红,是血热或热毒极盛之证。热性病时舌质红绛多为邪热已入营分,红绛起刺为营分热盛。

红绛舌除与发热,代谢增强及充血有关外,还与严重感染时毒素刺激,使大量毛细血管扩张有关。

(4)紫暗:多为瘀血证。有时仅舌边见有紫斑瘀点,多为久病血瘀症。舌紫而滑润,为阴寒证;;紫而干燥为毒热证。

紫暗舌多系瘀血或缺氧,还原血红蛋白增多,或缺氧后代偿性红细胞增多,使静脉呈较深的青紫色。传染中毒性高热时由于循环障碍血流瘀滞,血氧饱和度下降,静脉瘀血以及血液凝固机制改变等可出现紫干舌。

(5)舌干枯、裂纹甚至出现芒刺,是津液亏耗或热盛伤阴之证。

舌干枯是唾液腺分泌减少或唾液水份不足,多属各种原因引起脱水的早期表现。有人认为舌干与交感神经紧张性增强,副交感神经紧张性降低,而使唾液腺之浆液分泌减少有关。临床上多见于脱水、高热及张口呼吸者。舌上裂纹与舌粘膜萎缩或舌乳头融合有关;芒刺的形成则是由于舌乳头明颢萎缩,角质脱落,蕈状乳头明显增多所致。

(6)舌胖嫩而边缘有齿痕,为脾气虚或阳虚。

舌胖嫩与慢性营养障碍,血浆蛋白减少,舌组织水肿有关。还有人认为某些疾病时舌体淋巴回流障碍、结缔组织增生或内分泌功能低下,水代谢障碍均可造成舌胖。舌体胖大压迫齿缘因而形成齿痕。

2. 舌苔:注意其颜色及厚薄。正常舌苔薄白而润。

(1)无苔(苔净):多是胃气虚弱或胃阴不足。

舌苔的变化与舌体丝状乳头、蕈状乳头的机能结构有关,如胃肠功能紊乱,蛋白质、维生素乙缺乏或贫血等影响细胞代谢,可使舌粘膜丝状乳头消失,蕈状乳头萎缩,故苔净。

(2)白苔:多属寒证。外感风寒初起苔见薄白而滑;里虚寒证舌苔也见薄白。白腻则是内有痰湿之象。

正常情况下,由于唾液及饮食的冲刷,使丝状乳头间的杂质层及角化上皮脱落清除,舌苔仅有薄白一层。白苔或白腻苔多是在患病时,饮食减少或唾液分泌不足加上咀嚼无力,降低对舌苔的机械清除作用,因而影响舌的″白洁″,故丝状乳头延长,苔垢堆积。

(3)黄苔:黄苔多属热证,黄色愈深,其热愈重。表邪入里化热,初则舌苔浅黄,里热加重则舌苔深黄;热盛伤阴则苔黄而干;湿热内蕴或肠胃实热积滞则舌苔深黄而厚腻。

黄苔多由于炎症感染,发热及消化功能紊乱等引起丝状乳头增殖、角化、细胞浸润,以及细菌与霉菌附着生长产生所致。随着病情变化,口腔自洁作用愈差,舌苔愈厚腻。

(4)黑苔:黑而润滑多是阳虚寒盛;黑而干裂多是热盛津枯。

黑苔多因重症感染、毒素刺激、高热脱水使口腔自洁作用严重障碍,或长期应用抗菌素、霉菌生长,均可引起丝状乳头的角质突起延长,出现黑色角化细胞及黑色霉菌繁殖,故见黑苔。

注意:

1. 舌苔愈厚腻,表示湿浊愈重。

2. 应将饮食或服用某些药物之染苔除外。

3. 临证时,必须把舌质与舌苔的变化结合起来进行观察,如苔黑而润,质淡红者多为寒证;苔黑而干,质鲜红者多属热盛伤津。一般说来,寒证必见质淡苔滑;热证必见质红苔黄而干。气虚则舌体胖嫩;实证则舌体多坚敛。表证苔多薄白而润;邪热渐重,则舌苔由白变黄,由薄变厚,由润变干。

(二)望斑疹:斑疹和白?是某些急性热病过程中的一种征象,它对疾病的诊治和了解预后有一定意义。斑呈片状、色红、不凸出皮肤表面;疹则形如粟米,略凸出皮肤。

斑疹红活为温热之邪入于营血之证;斑疹稠密,其色紫红或暗滞多为毒热积盛,血脉凝滞之象,多为病重。若斑疹突然隐没,神志不清者,则预后较差。白?呈晶白之粟粒状,多属湿郁热盛,汗出不彻,津液耗伤之征。

问诊

问诊是对病人或陪诊者进行系统而有目的的询问。包括病人的体质、生活习惯、起病原因、发病及治疗经过、现在的症状及过去的病史、家族史等。具体来讲,可以包括、、、、、等。

问寒热

寒热的产生,主要决定于病邪的性质和机体的阴阳盛衰,是机体正邪相交的表现。

但寒不热:病人感觉寒冷,而不发热。属于阳气不足的虚寒证。

但热不寒:病人发热,不感觉冷或反而怕热,为里热症。若高热伴见口渴喜冷饮,出汗、大便秘结为实热证。若午后低热,伴有手足心发热,夜间出汗,两颧发红者为里虚热证。

恶寒发热:病人自觉怕冷而体温升高。表示外感病的初起。

寒热往来:寒与热交替出现。寒热往来定时者,为疟疾。寒热往来不定时者,伴两胁胀痛、口苦为肝胆病。

问 汗

汗出与阳气盛衰、津液盈亏相关。

问诊是中医诊断方法中的重要一环。中医辨证论治,必须全面了解病人的主客观症状和体征,从而寻找病因,确定病位,一般在临症上都以发病过程和自觉症状为主要的问诊内容,依一定的程序,耐心细致地进行问诊。

问诊要抓住主诉和现病史这一主要方向,必要时还要询问既往的有关病史。从中医辨证的需要出发,问诊的重点可根据不同的病证参考″十问″。十问即:一问寒热二问汗,三问饮食四问便,五问头身六胸腹,七聋八渴及睡眠,九问归病十问因,再兼服药参机变,妇女必问经带产,小儿当问麻疹斑。现分述如下:

一、问寒热:注意有无发热、恶寒(怕冷),及寒热的轻重。

(一)发热恶寒:表证发热,热重寒轻,口干咽痛,多为外感风热;反之寒重热轻,无汗身痛,多为外感风寒。突然寒战发热,头剧痛,病势急剧,多为急性热病。冷一阵,热一阵(往来寒热),或见胸 满闷,口苦咽干,多是半表半里证。

(二)发热不恶寒:高热口渴,尿赤便秘,为里实热证;久病潮热,午后尤甚,颧红苔干,手足心热,盗汗,多为阴虚发热。

(三)恶寒不发热:经常怕冷,手足发凉,面色胱白,多为阳气不足。

二、问汗:注意汗之有无、多少及出汗时间。

(一)有汗、无汗:有汗而发热恶寒为表虚;无汗或汗出极少而恶寒发热为表实。

(二)自汗、盗汗:清醒时经常出汗称自汗,多属气虚、阳虚;睡中出汗,醒后汗止称盗汗,多属阴虚。

(三)手足汗出:手足心出汗,多属脾胃湿热郁蒸之候。但实热或阴虚阳亢之虚证,也可见手足汗出,辨证时应结合其它症状全面分析。

(四)战汗、绝汗:先见全身战栗而后汗出,称战汗,为正邪相争,病势转折之兆。汗出热退,脉静身凉,为邪去病退。若汗出烦躁不安脉大者,为正不胜邪。绝汗是额部出冷汗如珠如油,四肢厥冷,为阳气虚脱,见于休克等危重病证。

三、问饮食:注意食欲、食量、食后反应、口味及口干渴的情况。

1. 食欲减退或为胃肠有滞或为胃气虚弱。能食而食后胀满,多为胃强脾弱。多食易饥,形体反瘦,多为胃有实火。

2. 食后胃痛减轻,多属脾胃虚弱;食后疼痛加重,多为内有积滞或气滞血瘀。

3. 呕吐多属胃气上逆。区吐酸腐或不消化的食物,多为胃有停滞。呕吐酸水,多为肝气犯胃、肝胃不和。呕吐清水,多为胃寒停饮。妇女停经而见呕恶,应考虑妊娠恶阻。

4. 饮食喜热为脾胃虚寒;饮食喜冷为胃有实热;口渴引饮,为里热;口干不欲饮,多为脾虚湿盛;口干咽燥但饮水不多,多为阴虚虚热。

5. 口淡无味为脾虚;口苦为肝胆或心经有热(火);口甜或粘腻为脾有湿热;口酸为伤食、消化不良;口粘为湿困脾胃。

四、问二便:注意大小便的形状、颜色、气味和次数。

1. 大便秘结、干燥难解,多为实证、热证。久病、惠人或产妇大便困难,多为津亏血少或气虚。

2. 大便稀溏,多为脾胃虚寒;黎明即泻(五更泻),为肾阳不足;水泻为湿重:泻下如喷射状,肛门灼热,为湿热泻。

3. 大便色黑,为内有瘀血;便血鲜红,肛门肿痛,为血热;便血暗红,而黄乏力,为脾不统血。便下脓血,里急后重,为湿热下痢。赤痢多热,白痢多寒。

4. 小便黄而少,为实热;黄赤混浊,尿流不畅或尿痛,为膀胱湿热。

5. 小便清白,为虚寒;兼有频数不禁,多属气虚或肾气不固。

6. 血尿骤发,尿道刺痛,多为下焦湿热;如伴有腰腹剧痛,应考虑结石。血尿频发,尿道无痛或微痛,腰酸痛,多属肾虚不固。

五、问头身:注意疼痛部位,性质及发作时间。

(一)头痛:头痛不止连及项背,伴有恶寒发热,多属外感;头痛轻而缓,时痛时止,常兼眩晕,多属内伤里证。头痛沉重,如裹如蒙,多为湿困;头痛眩晕,口苦目赤,多为肝胆火盛;头晕而心悸气短,多为气血不足;偏侧头痛,多属内风或血虚。此外,可参考经络循行部位进行辨证,如后头痛属太阳经,见于外感;前额、眉棱骨痛,属阳明经,见于火热上攻或血虚证;痛在两颞或偏头痛,属少阳经,见于肝胆火或风热上攻。

(二)眩晕:暴眩多实,久眩多虚。头晕目眩,伴有头身麻木,多属肝风内动;眩晕头沉,体胖痰盛,多属痰湿内阻,清阳不升之证;眩晕时作,面白乏力,多属气血不足。

(三)耳鸣耳聋:肾开窍于耳,胆经绕耳,故肾气不足,胆经火盛均可导致耳鸣耳聋。突然发作者,多属实证、热证;久鸣久聋,多属虚证。

(四)身痛:全身酸痛,发热恶寒,多属外感;久病身痛,多属气血不足;产后身痛而无表证,多属血虚或血瘀脉络;周身窜痛多属肝气不疏关节疼痛为痹证,疼痛游走不定为行痹,属风偏重;痛势酸重,或肿胀为着痹,属湿偏重;疼痛剧烈,遇寒加重为痛痹,属寒偏重;关节红肿热痛,则属风湿热痹。

(五)腰痛:腰为肾之府。肾虚腰痛以酸痛为主,腿膝无力,遇劳加重,偏于肾阳虚者则兼有畏寒肢冷、腰背发凉或阳虚、滑精;偏于肾阴虚者则兼有心烦失眠、手足心热等虚火之证。腰部冷痛,转侧不利,卧不减轻,遇阴雨则加重者多属寒湿;腰痛伴有热感,拒按或有叩痛,兼见尿痛等症状者多属湿热;腰痛剧烈,不能转侧,痛处拒按者,多属血瘀。

六、问胸腹:注意疼痛部位、性质、发作时间及兼症。

(一)胸 痛:胸痛多属心、肺的病证。心区之胸痛牵连肢背,多属心血瘀阻或寒凝心脉(如心绞痛)。肝经布两 , 肋胀闷或窜痛,多属肝郁气滞;两 痛或有肿块,多属血瘀。

(二)脘腹痛:痛在上腹,多为脾胃病证。下腹痛,多为肝、肾、膀胱、肠、子宫的病证。一般说来,隐痛喜按喜暖,多属虚证、寒证;剧痛拒按或喜凉,多属实证、热证。此外,腹痛而有积块者,为瘀血之证。

七、问睡眠:注意入睡是否困难、易醒,有梦无梦。

(一)失眠易醒:入睡困难,心悸健忘,纳少乏力,多属心脾两虚,心烦易醒,舌质红赤,多属心火内扰;心悸不安,失眠多梦,腰膝酸软,潮热盗汗,多属阴血亏耗,心肾不交。

(二)嗜睡:食后即困,四肢无力,多属脾虚;病后嗜睡,多属正气未复;病重嗜睡多属危象。

八、问妇女、经、带、产

1. 月经提前,量多色深红,多为血热;量多而色淡,多属气不摄血。月经错后,色淡量少,多属血虚;经色紫暗有块,小腹胀痛,多属气滞血瘀;经色紫暗,小腹冷痛,多属寒证。经前腹痛,多属气滞血瘀;经后腹痛,喜按,多属血虚。经来日久,淋沥不断,多属脾不统血;月经不止,气味恶臭,还应考虑癌症。

2. 白带清稀或腥味,多为脾虚湿盛或下焦虚寒;带下色黄而粘稠臭秽,多属湿热;带色灰白恶臭或有血,应注意癌症。

3. 产后发热恶寒,恶露臭秽,多为产褥热;恶露不尽,腹痛拒按,为瘀血阻滞。

闻诊

闻诊包括闻声音和嗅气味。

一、闻声音:注意声音有力无力。一般说来,声章高亢有力者,属实、属热;低沉无力者属虚、属寒。

(一)语声:语声低微或断续无力,多属气虚。声高有力或烦而多言则属实证、热证。静而懒言多属虚证、寒证。

突然嘶哑,多为风寒或痰火。久病嘶哑多属肺虚。

(二)呼吸:呼吸微弱,多为气虚。若呼吸低微而气不衔接者,多为肺肾两虚,或中气不足。呼吸气有力,多是肺热,里实之证。

(三)咳嗽:咳嗽鼻塞、痰白,为外感风寒。咳声无力,痰百易出,为肺气不足。阵咳有力,痰黄而稠为肺热。干咳无痰或略少量粘痰,新病为燥邪郁肺,久病为肺肾阴伤。痰声温温或痰多稀白泡沫,为痰湿或寒痰。咳而痰少,以咳为主者,其病在肺;因痰而咳,以痰为主者,其病在脾。

(四)呃逆(打呃):声高有力,多为实证、热证。声弱断续,多为虚证。久病重证,忽见呃逆,多是胃气衰败之危象。

(五)嗳气:嗳气酸腐多属实热,见于食滞、消化不良。嗳声频频无味者,多属脾胃虚弱或肝胃不和。

二、嗅气味:注意气味性质。一般说来,臭味浓厚者多实多热,反之,多虚多寒。

1. 口气臭秽为肺胃有热;口气酸臭多为停食。

2. 痰味腥臭为肺热,重者为肺痈。

3. 大便酸臭多为肠中积热;大便腥臭稀溏多属虚寒。小便混浊臭秽多属膀胱湿热证。

4. 带下臭秽粘稠或发黄为湿热;带下清稀,不甚腥臭多属虚寒。带下恶臭,色灰白或有血,应注意癌症。

闻诊

闻诊即通过听声音和嗅病气测知病况,闻的内容具体来讲,可以分为、、、、和等。

声 音

正常的声音自然、音调和谐、语言表达清楚。

病变声音:

嘶哑:包括声嘶和失音,声嘶是嗓子干涩发音困难,失音是完全不能发音。多因外感风寒或风热,寒热相交伤肺所致。

鼾声:如昏睡不醒,鼾声不断多因神志昏迷,气道不利。多见热入心包,或中风入脏之危证。

呻吟:身有痛处或胀满时,口中发出哼哼声。多为头痛、胸痛、腹痛、齿痛。

喷嚏:喷嚏是由肺气上冲所致,外感风寒多见此证。外邪入表日久不愈,忽有喷嚏者,为病愈之兆。

语 言

心主神明,心病则语言错乱。

语言蹇涩:说话不流利、含糊不清、缓慢、词不达意,多见于中风后遗症或热病后期。

谵语:神志不清、语无伦次多为实证。

郑声:神志不清、语言重复、语言不连续、声音低弱多为虚证。

独语:自言自语、喃喃不休多见于急性热病,或老年人久病心血亏虚。

错语:病人语言颠倒、错乱,自知说错不能自主,多为心气不足。

狂言:声嘶力竭、语言快、声音高、骂人或狂言,多见于痰火扰心的狂证。

呼 吸

呼吸与肺肾等脏器有关,通过呼吸变化可推测脏腑的虚实。

喘:呼吸困难,短促急迫,甚者不能平卧。喘分虚实。实喘发作急,一般为形体壮实,脉实有力,多属肺有实热,痰饮内停。虚喘发病缓慢,吸少呼多,一般为形体虚弱者脉虚无力,属肺肾虚损。

哮:呼吸急促伴有喘,喉中痰鸣似哨声,反复发作。多因痰饮又外感风寒所致。久居寒湿地区,或食过多酸咸生冷也可诱发哮。临床上哮与喘常同时出现。

短气:呼吸气急而短、气短而渴、四肢关节痛属实证;气短无力、小便不利,则属虚证。

咳嗽:咳嗽发生与肺脏关系密切。

咳声重浊:痰色清白,鼻塞不通,多因外感风寒。

咳有痰声:痰多易咳出,多为寒咳,因痰湿阻肺,肺失宣降。

咳声如犬吠:声如犬吠伴有音哑,多为白喉证。

阵发性咳嗽:咳声不断,甚则咳血。称为顿咳、百日咳。

呕 吐

胃中饮食物、痰、水液冲出口的一种表现。

呕吐声音微弱,吐势缓慢,吐物以清痰水:多为虚证、寒证。

呕吐声音宏大,吐物痰粘黄,或酸苦:多属实证。

呕吐酸腐:多因暴饮暴食,过食肥甘厚味,食滞胃中所致。

肠鸣

肠鸣:腹中鸣响。可凭借声音辨别病位和病情。肠鸣胃部如囊中水,振动有声,行走时以手按之,为痰饮阻滞。

肠鸣在腹部:得温得食则减,受寒或饥饿加重,多因久病不愈,或过食生冷或腹部受寒是胃肠气机不和所致。

嗅病气

嗅病气可分为身体气与室内气两种。

病体之气:

口气:正常人说话时不会发出臭气,口臭为消化不良、龋齿、口腔不洁。酸臭气为内有食积,腐臭气多为溃腐疮疡。

身臭:身发腐臭气,可考虑有疮疡。

病室之气:病室有血腥臭,多为失血症;尿臊气为水肿病晚期;烂苹果样气为糖尿病;均为危重病证候。

切诊

本书内文之重点即是以切诊为主。『切脉诊断法』是我国医学中最高明、最独特之诊法。病者许多病理及生理上之变化都会从脉象中明白的显示。

学习脉诊之基本观念及认知:

脉诊之学即是以患者两手之桡骨动脉为诊测疾病的部占。医者以左右手『食』『中』『无名』三指在该处仔细推研以寻求疾病之本质及治疗之方向。而人身血管众多,且左右手解部学看之并无不同,何以可在桡骨动脉上细分左右寸关尺并据以诊知人体内部五脏六腑之生理、病理变化?其理至今尚不可知,但吾人可确定者,人身两手桡骨动脉,正如穴道经络学说一般是一种体内生理、病理变化之『反应区』。即体内之脏腑情况会在桡骨动脉之『跳动』及『外形轮廓』上显现出来。故笔者经过多年来的研究、体认,并应用『何种疾病->何种脉象->何种疾病』?D法则配合临床治验反复修正整理出一套非常完整的脉诊体系-『张氏脉法』。

脉诊之目的是求精确的病理诊断。将指下之感觉加以分析、研究,做为治疗处方的依据而医者三指之下的感觉即是本文中所称之『脉象』。

所谓『脉象』者,实在包括两大类:一是脉管之『跳动』;二是脉管之『形状』。

患者左右手桡骨动脉之:

1. 〔跳动〕:包括快、慢、强而有力、弱而无力、浮、沉、凸起、凹下、滑、涩等。

2. 〔形状〕:包括粗、细、软、硬、长、短、弦、钩等变化。

医者将上述『外形』及『跳动』两种变化再配上该脉所出现之部位,将此三种因素排列组合,即可获得一病理上之结论。

切诊 

切诊是指医生用手指触按病人的动脉搏动,以探查脉象,从而了解病情的一种诊断方法。

切脉的部位可分为遍诊法、三部诊法、寸口诊法三种,其中常用的是寸口诊法和。寸口位于两手腕后桡动脉搏起动处,分为寸、关、尺三部。掌后高骨处为关,关前为寸,关后为尺。寸口脉可分候脏腑之气,左寸候心,小肠;左关候肝、胆;左尺候肾、膀胱;右寸候肺,右关候脾、胃;右尺候肾。

切脉应注意时间、姿势、指法。时间应选在清晨病人未活动时,若病人活动,应休息15分钟左右再进行脉诊。病人可坐位或卧位,手臂伸平,手心向上,使手臂与心脏接近于同一水平。切诊时,三指要同时切脉,用力要平衡,由轻到重,分为浮取、中取、沉取三种指力。诊脉时间应不少于1分钟。

健康人脉象应为一次呼吸跳4次,寸关尺三部有脉,脉不浮不沉,和缓有力,尺脉沉取应有力。常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、滑脉、洪脉、细脉、弦脉等。

浮脉:轻按可得,重按则减。主病:表证由于外感病邪停留于表时,卫气抗邪,脉气鼓动于外,故脉位浅显。浮而有力为表实;浮而无力为表虚。内伤久病因阴血衰少,阳气不足,虚阳外浮,脉浮大无力为危证。

沉脉:轻按不得,重按乃得。主病:里证。有力为里实,无力为里虚。邪郁于里,气血阻滞阳气不畅,脉沉有力为里实;脏腑虚弱,阳虚气陷,脉气鼓动无力,则脉沉无力。

迟脉:脉搏缓慢,(每分钟脉搏在60次以下)。主病:寒证。有力为实寒,无力为虚寒。寒则凝滞,气血运行缓慢,脉迟而有力为实寒证。阳气虚损,无力运行气血,脉迟而无力,为虚寒证。

数脉:脉搏急促,(每分钟脉搏在90次以上)。主病:热证。有力为实热,无力为虚热。外感热病初起,脏腑热盛,邪热鼓动,血行加速,脉快有力为实热。阴虚火旺,津血不足,虚热内生,脉快而无力为虚热。

虚脉:寸关尺三部脉皆无力。重按空虚。主病:虚证:多为气血两虚,气血不足,难以鼓动脉搏,故按之空虚。

实脉:寸关尺三部脉皆有力。主病:实证:邪气亢盛而正气充足,正邪相搏,气血充盈脉道,搏动有力。

滑脉:按之流利,圆滑如按滚珠。多见于青壮年气血充实。妊娠妇女滑脉是气血旺盛养胎之现象。均属生理现象。

洪脉:脉大而有力,如波涛汹涌,来盛去衰。主病:热盛。内热盛脉道扩张,脉形宽大,因热盛邪灼,气盛血涌,使脉有大起大落。

细脉:脉按之细小如线,起落明显。主病:虚证,多见于阴虚、血虚证。又主湿病。阴血亏虚不能充盈脉道,或湿邪阻压脉道,脉细小。

弦脉:端直而长,挺然指下,如按琴弦。主肝胆病、痛证、痰饮。气机不利,肝失疏泄,脉道拘急而显弦脉。病则气乱或痰饮内停,致使气机输转不利,出现弦脉。

脘腹是人体的重要部位,脐上属胃,脐下属肠,大腹属脾,脐腹属肾,少腹属肝。通过手指的触摸、按压可了解局部的冷热、软硬、胀满、肿块及压痛等情况,有助于了解脏腑的病情。一般以触摸、按压虚里穴(心夹搏动处)诊断病况。

虚损病证:跳动明显,按之搏指。

肺气虚证:跳动散漫而数

肝气郁滞:两胁胀痛,痛处按此连彼。

肝虚:胁痛喜按,胁下按之空虚无力。

瘀血:胁下肿块,刺痛拒按,痛处不移。

肝癌:胁下肿块,按之表面凹凸不平,则应警惕肝癌。

肝气犯胃:胃部胀痛,按之旁及两胁。

胃寒:胃痛骤烈,疼痛拒按,发冷怯寒。

气虚:胃腹痛经久不愈,按之痛缓或痛止。

虚:腹痛喜暖喜按,按腹软无力。

实:腹痛胀满拒按,按腹充实,叩之声音重浊,或按之有包块不移者。

八纲

八纲,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,是辨证论治的理论基础之一。八纲辨证,是将四诊得来的资料,根据人体正气的盛衰,病邪的性质,疾病所在的部位深浅等情况,进行综合、分析归纳为、、、八类证候。

八纲的内容,《内经》已经奠定了八纲辨证的基础。张仲景更具体地运用于伤寒与杂病的诊疗。《景岳全书》中有《阴阳》、《六变辨》等篇,对八纲更有进一步的阐发。

疾病的临床表现是千变万化、错综复杂的。从八纲辨证来看,任何一种病症都可用阴阳确定类别、用寒热阐发性质、用表里反映其病位深浅、用虚实说明邪正盛衰的强弱。八纲是分析疾病共性的辨证方法,是各种辨证的总纲,在诊断疾病的过程中,有执简驭繁,提纲挈领的作用,适应于临床各科的辨证,具体的说,各科辨证是在八纲辨证的基础上加以深化。

在八纲辨证中,阴阳、寒热、表里、虚实八类证候之间的关系,并非是彼此平行的,一般而言,表证、热证、实证隶属于阳证范畴。里证、寒证、虚证统属于阴证范畴。所以,八纲辨证中,阴阳两证又是概括其他六证的总纲。此外,八类证候也不是相互独立,而是彼此错杂,互为交叉,体现出复杂的临床表现。

在一定的条件下,疾病的表里病位和虚实寒热性质往往可以发生不同程度的转化,如表邪入里、里邪出表、寒证化热、热证转寒、由实转虚、因虚致实等。当疾病发展到一定阶段时,还可以出现一些与病变性质相反的假象。如真寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚等。所以,进行八纲辨证时不仅要熟悉八纲证候的各自特点,同时还应注意它们之间的相互联系。

阴阳

阴阳,既能概括整个病情,又能用于一个症状的分析。在《素问·阴阳应象大论》中提出:“察色按脉,先别阴阳。”,还说“阳病治阴,阴病治阳”。张仲景将伤寒病分为阴证、阳证,以三阴、三阳为总纲。明代医家张景岳也强调,“凡诊脉施治,必先审阴阳,乃为医道之纲领”。这阴阳是八纲辨证的总纲,它能统领表里、寒热、虚实三对纲领,故有人称八纲为“二纲六要”。由此可见,阴阳辨证在疾病辨证中的重要地位。

阴证和阴证

凡病在里、在血、属寒,正气不足,机体反应多呈衰退的表现均属阴证的范畴。其症状为精神萎靡、面色苍白、畏寒肢冷、气短声低、口不渴、便溏、尿清、舌淡苔白、脉沉迟微弱等。其病因病机为年老体弱或内伤久病,或外邪内传脏腑等导致正气衰弱、阳虚阴盛。

凡病在表、在气、属实,属热,正气未伤,机体反应多呈亢盛的表现均属阳证的范围。其症状为心情烦躁、面赤身热、气壮声高、口渴善冷饮、呼吸气粗、腹痛拒按、大便秘结、尿短赤、舌红绛苔黄、脉浮洪或滑数有力等。其病因病机为邪气入侵,邪盛而正气亦强,正邪激争所致。

阴虚与阳虚

阴虚与阳虚是人体脏腑阴阳亏损病变产生的证候。在正常生理状态下,人体阴阳要维持相对的平衡,即“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》),一旦阴阳失去这种相对平衡,就会发生阴阳盛衰的变化,从而产生疾病。

阴虚证的症状为潮热、盗汗、手足心热、消瘦、口干咽燥、小便短赤、舌红少苔、脉细数无力。其病因病机为久病,或房室劳倦等而致精血、津液亏虚,阴不制阳。

阳虚证的症状为神疲乏力、面色苍白、少气懒言、畏寒肢冷、自汗、口淡不渴、大便溏薄、小便清长、舌淡苔白而润、脉虚弱等。其病因病机为久病、或劳伤、或大汗、大吐、大泻等而致阳气大衰、阳不制阴。

亡阴和亡阳

亡阴和亡阳多是疾病发展过程中的危重证候。亡阴多在高热大汗、剧烈吐泻、失血过多等阴液迅速丧失的情况下出现,常见汗出而粘、呼吸短促、手足温、躁动不安、渴喜冷饮、面色潮红、舌红而干、脉数无力;亡阳常因邪毒炽盛,或内脏病变严重耗损体内阳气所致,亦能因大汗、大吐、大泻、大出血等所致,常见冷汗如珠、面色灰白、呼吸气微、畏寒肢冷、精神萎靡、舌淡苔润、脉细微欲绝。

阴、阳

表里、寒热、虚实都是疾病过程中所表现的一组组既对立而又统一的正反现象。对这些正反现象,中医用阴阳来加以概括。从每组正反两方面对立的意义来说,表证、热证、实证可归属于阳证范畴;里证、寒证、虚证可归属于阴证的范畴。因此,阴阳八纲中总纲,一切病证都可以归之为阴证或阳证的大原则中。

一、阴证:面色暗淡,精神萎靡,身倦肢冷,气短懒言,口不渴,尿清便溏,舌淡,脉沉细无力。

二、阳证:面红身热,神烦气粗,声大多言,口渴饮冷,尿赤便干,苔黄,脉数有力。

此外,临床上还有阴虚和阳虚、亡阴和亡阳等证。这些病证的名称中虽然都有阴阳,但实质上都是以虚证为主,应属阴证。

三、阴虚:由于阴液不足,″阴虚生内热″所致。主证为低热颧红,手足心热,盗汗,口燥咽干,尿少而黄,大便秘结,舌红无苔,脉细而浮有力,重取则无脉。

四、阳虚:由于阳气不足,″阳虚则生寒″所致。主证为畏寒肢冷,疲倦乏力,自汗,小便清长,大便溏薄,苔白,舌质淡,脉细无力。

五、亡阴:汗多而粘,口干喜冷饮,烦躁,面色潮红,畏热,舌红而干,脉虚数而无力。多见于大失血或脱水的病人。

六、亡阳:冷汗出,恶寒,手足厥冷,气息微弱,喜热饮,舌淡,脉微欲绝。多见于休克的病人。

寒热

寒热,是辨别疾病性质的两纲。一般来说,寒证表示机体阳气不足或感受寒邪所致的证候,热证表示机体阳气偏盛或感受热邪所致的证候。寒热在《内经》中论述颇多,比较明确,如《素问·阴阳应象大论》明确指出:“阳胜则热,阴胜则寒”,在《素问·至真要大论》中又提出了“寒者热之,热者寒之”的治则。

寒 证

寒证,是感受寒邪,或阳虚阴盛,机体的机能活动衰减所表现的证候。其临床症状为:恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、小便清长、大便稀溏、舌质淡、苍白而滑润、脉迟等。其病因病机为:感受寒邪,或因阳气不足,皆能致人体温煦不足,故现恶寒、面白、喜暖;阴盛于内,津液不伤则口淡不渴;阳虚不能温化小液,故小便清长,大便溏薄;阳气不足,寒湿内生,必见舌淡苔白而润;阳虚气弱,血脉则鼓动无力,脉迟。

热 证

热证,是感受热邪,或阳盛阴衰,表现为体机能活动亢进的证候。其临床症状为:发热喜凉,口渴饮冷,面红目赤,大便燥结,舌红苔黄而干,脉数。其病因病机为:其病因可由外感火热之邪而致,亦可由七情郁火,或饮食积热、或房室劳倦,阴精受损,导致阴虚阳亢等引起。若阳热偏盛,则身热喜冷;火热伤阴,津液被耗,故口渴饮冷,且小便短赤;大肠津液不足,则大便燥结;阳热亢盛,迫血流加速,故脉数。

寒证与热证关系

寒热错杂

寒热错杂,是指寒、热证同时并见。临床上一般常见有上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。

上热下寒:阳盛于上,阴盛于下。症见胸中烦热、频频欲吐(上热);腹痛喜按、大便稀薄(下寒)。

上寒下热:阴盛于上,阳盛于下。症见胃脘冷痛、呕吐清稀(上寒);小便短赤、大便燥结(下热)。

表寒里热:外受寒邪所侵,表未解而邪入里化热;或内本有热而又复感寒邪。症见:恶寒、发热、无汗、身痛(表寒);气喘、烦躁、口渴饮冷、尿赤便秘(里热)。

表热里寒:外感风热而内伤生冷,或平素脾胃虚寒而外受风热所致。症见:发热、头痛、咽喉肿痛(表热);小便清长、大便溏薄、畏寒肢冷(里寒)。

寒热转化

临床上寒热的转化,一是先寒证,而后转为热证,寒证渐退;一是先热证,而后转为寒证,热证渐退。这种转换主要取决于正邪双方的盛衰,凡寒转热者,皆为邪盛而正气尚充,阳气旺盛,而从阳化热。如感受寒邪,开始恶寒、发热、身痛、无汗、苔白、脉浮紧,为表寒证。病变进一步发展,寒邪入里化热、恶寒等症状消退,并出现心烦口渴、苔黄、脉数等症,此即表示证候已由表寒转化成里热。凡热转寒者,多是邪热伤正,正不胜邪,阳气衰败所致。如高热者,由于大汗不止,阳从汗泄,或吐泻频频,阳随津脱,出现四肢厥冷、面色苍白、脉转沉迟,说明由热证转化成寒证。

寒热真假

寒热真假,指疾病处于危重阶段,往往会出现临床征象与疾病本质不一样的情况,即热证见寒象,寒证见热象。

真热假寒:阳热内郁,不能外达,格阴于外。症见面色晦滞,但目光炯炯有神,唇红焦燥,神昏但时烦躁,扬手掷足,气血息热,声音响亮,口气臭秽,排泄物臭秽气味、口渴饮冷、身寒反不欲衣、小便短赤、大便秘结、脉沉按之有力、手足冷而胸腹灼手、舌红绛、苔焦黄黑、干燥起刺。

真寒假热:阴盛于内,格阳于外。症见身热、面红、口渴、脉大等类似热证,但其热而欲加衣被,面红而肢冷、口渴而喜热饮,且饮不多、脉大而无力,并有小便清长、大便稀溏、舌淡苔白等。

寒、热

寒热是指病证的两种不同性质。辨明寒证、热证,是治疗时选用寒药热药之依据。一般应结合病人口渴和二便情况,四肢发冷、舌质、舌苔、脉象等表现加辨别。

一、寒证:

凡由寒邪或机体的机能代谢活动过度衰退所引起的证候,均属寒证。寒证通常有表寒、里寒之别,表寒见表证一节,里寒常表现为面色苍白,怕冷,四肢发凉,口不渴,喜热饮,小便清,大便溏,舌质淡,苔白滑,脉迟等。治疗宜用温里法。

二、热证:

凡由热邪或机体的机能代谢活动过度亢盛所引起的证候,均属热证。热证通常有表热与里热之别,表热见表证一节;里热常表现为发热,口渴喜冷饮,面红,烦躁,尿少而赤,大便秘结,舌质红,苔干黄,脉洪大而数。治疗宜用清法或泻下去。

注意:

1. 热证多系热邪(温邪或暑邪)所引起,但也可由风、寒、湿诸邪转化而来,如外感风寒入里常可化热而成里热证。

2. 口渴、二便、舌苔、脉象为鉴别寒证与热证之重点。

3. 寒热真假:病情发展到严重阶段,有时会出现假象,即热证见寒象(真热假寒),寒证见热象(真寒假热)。学应该仔细从脉象土体会之。突破假寒、假热这些表面现象,抓住病证的本质,才能作出正确诊断。临床上,除详审病人主要症状外,舌苔与脉象常常是辨别寒热真假的关键。

(1)真热假寒:手足冷,苔黑、脉细,似属寒证,但虽寒反不喜热,脉虽细但按之有力,舌苔虽黑并不湿润。说明此为内热炽盛,外现假寒之象。此乃由于内热亢盛,阳气郁而不伸,故见手足冰冷等现象,但必有口鼻气热、口渴喜冷、便干、尿少而赤、苔黑而干燥等症状。

(2)真寒假热:身热,面色浮红,口渴欲冷饮,苔黑,脉浮大下,苔黑但滑润,脉浮大但按之无力。说明此为阴寒内盛,外现假热之象。此乃由于阴盛于内,逼阳于外,故外见身热、面色浮红等假象,但必有口鼻气冷,饮水不多、喜热、小便清长、舌质胖嫩、苔黑而润等症状。

4. 寒热来杂:疾病可以单纯表现热证或寒证,亦可寒证与热证同时出现,如目赤、口干、咽痛,此为上热,同时又出现脘腹冷痛,便溏等下寒的症状,故称为上热下寒证。

除此之外,尚可见到上寒下热、表寒里热、表热里寒等症。掌握了寒证、热证、表证、里证等辨证,及脉象变化,即使出现寒热错杂的情况,也可了然于胸。治疗时要针对其脉象情况配伍用药。

表里

表里,是辨别病变部位深浅和病情轻重的两纲。表里原是体组织结构方面的概念,在《内经》中,称外部为表,包括皮毛肌腠;称内部为里,指体内脏器。《素问· 咳论》说:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”这种皮毛受邪之病证,属于表证范围。《素问·至真要大论》中又提出了“其在皮者,汗而发之”的治则。这是表证辨证治疗的发源。除了表证以外,其他病证概属里证范围。一般来说,病在皮毛、肌腠、经络的属表证,病情较轻;病在五脏六腑、血脉、骨髓的属里证,病情较重。

表 证

表证,指六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体所致的、病在肌肤、经络部位的一种证候,具起病急,病程短,病位浅的特点。

临床症状:以发热、恶风寒、身痛、头痛、苔薄白、肺浮为主,兼可出现咳嗽、鼻寒等症状。

病因病机:六淫之邪客于皮毛肌表,阻遏卫气之宣发,郁而发热;且阳不能温煦肌肤,故恶寒;肺主皮毛,开窍于鼻,皮毛、口鼻受邪,肺气宣降不利则鼻塞、咳嗽;邪气郁于经络,气血流行不畅,故头痛、身痛;正邪交争于表则脉浮、舌苔薄白。

表证可分型为:

表寒:风寒外袭,正邪相争于肌表。症见恶寒重、头痛身痛明显,舌苔薄白而润、脉浮紧。

表热:风热之邪侵犯肺卫。症见恶寒轻、发热、咽红而痛、舌苔薄白黄、口渴、舌质偏红、脉浮数。

表虚:风邪侵犯肌表,卫外功能不固,症见恶风甚、汗出、脉浮缓。

表实:风寒外袭,正邪交争,卫阳紧固腠理。症见恶寒重、无汗、头身痛、脉浮紧。

里 证

里证,指外邪由表入里,或直中于里,以及内伤七情、饮食、劳倦等所致的、病在脏腑、气血、骨髓等的一类证候。临床表现多样,有病程较长和病位较深的特点。

临床症状:以不恶风寒、脉不浮,多有舌质、舌苔的变化为主。

病因病机:一般受三方面因素影响,一是表证发展而来,即表邪入里而成里证;二是表邪直中脏腑而成的;三是情志内伤、饮食、劳倦等所致脏腑功能失调而成的。

里证可分型为:

里寒:外寒传里,或阳气不足。症见畏寒喜暖,四肢不温、口不渴、恶心呕吐、腹痛泄泻、小便清长、苔白滑、脉沉迟。

里热:外邪入里化热,或热邪直中脏腑,或五志化火。症见不恶寒、反恶热、高热、口渴、烦躁、汗出、大便秘结、小便短赤、苔黄燥、脉洪数或沉数。

里虚:脏腑阴阳气血不足,其功能减退。症见:神疲懒言、声低气怯、食少纳呆、腹痛喜按、头昏、心悸、大便溏、舌质淡、苔白、脉沉弱。

里实:外邪入里,结于胃肠,或由脏腑功能失调引起。症见:腹胀痛、拒按、大便秘结、小便黄赤、手足心汗出、舌苔厚燥焦黑、脉沉实。

表证与里证的关系

里证出表:由于机体抗病能力增强,或治疗、护理得当等,而致病邪从里透达于肌表,即由里出表。如里证内热烦躁、咳逆胸闷、继而发热汗出、烦躁减轻,或见斑疹透露,此即属病邪由里达表的现象。

表证入里:由于机体抗病能力低下或邪气太盛,或治疗、护理失当可导致表证入里。如本有发热恶寒,反而出现不恶寒反恶热,并见烦渴多饮、舌红苔黄、尿赤等症,即表示病由表入里转为里热证。

表里同病:是指疾病在某一时期同时出现表证和里证。除病的初期可见表里证并存的情况外,还多因表证未去,又涉及里;或表病未解又兼他病,如先外感,又伤饮食;或先病内伤,又受外感之类。

半表半里证:是指疾病发展过程中,邪正交争,邪既不能入里,正气又不能驱邪外出于表,而邪处于表里之间。临床表现为往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食、脉弦等。

表、里

表里是指病位的深浅,辨表里可大致确定疾病所在的部位。如皮肤、肌肉、经络等部位属表,五脏六腑属里。

一、表证:

外邪侵犯体表,出现怕冷、发热,有汗或无汗,头痛,鼻塞,四肢关节酸痛,舌苔薄白,脉浮等,即为表证。治疗宜用发汗法。

根据外邪性质及机体反应不同,常把表证分为表寒与表热。

(一)表寒证:怕冷重,发热轻,无汗或少汗,舌苔薄白,舌质不红,口不渴,脉浮紧。治疗宜辛温解表。

(二)表热证:发热重,怕冷轻,口微渴或不渴,舌尖红,苔薄白或薄黄而干,脉浮数。治疗宜辛凉解表。

注意:

1. 发热、怕冷、脉浮是表证的特征。发热,怕冷都同时存在,前人以为″有一分恶寒便有一分表″证″。

2. 肺合皮毛,外邪侵犯体表,易同时犯肺,故外感初起常见鼻塞、咳嗽等症状。治疗时应注意宣肺。

3. 皮肤病(疮疡、肿毒、瘤炎)虽也在表,但属外科范围,中医称为″外证″,应与表证相区别。

4. 体虚或老年有表证者,宜在解表之中注意扶正。

二、里证:

表示病变部位在五脏六腑。凡病邪由表入里,伤及脏,或某种病因直接引起脏腑发病者,均属里证(可参见下述寒热,虚实各节)。

但学者应注意:

1. 里证亦有寒、热、虚、实之分,辨证时必须首先分清。

2. 里证的症状是五脏六腑病变的反映,里证究竟表现在那一脏腑,尚需结合脏腑辨证,以便指导治疗。脉象上亦需配合参看。

三、表里同病:

患者既有表证,又有里证,称为表里同病。其发生多由于表证未解,邪入于里;或原有里证又新患外感。治疗上,或先解表,然后治里,或表里同治,或先治里,然后解表。

四、半表半里证:

病邪已离开表,但尚未入里而在表里之间,出现寒热往来(一阵冷、一阵热),胸 满闷,心烦欲呕或口苦咽干、目眩、脉弦等症状者,称为半表半里证。治疗宜用和解法。

虚实

虚实辨证,是分辨邪正盛衰的两纲。凡机体功能衰退、低下和不足,或维持生理活动的物质缺损所引起的一类证候,均称为虚证;凡邪气较盛而正虚不明显的病证,均可称为实证。《素问·通评虚实论》“邪气盛则实,精气夺则虚”,即是虚实定义的本源。

虚 证

虚证,多见于久病、重病之后,或素体虚弱,后天失调,从而导致正气不足,出现脏腑、气血、阴阳等亏损的证候。其症状为:精神萎靡、面色苍白、身倦乏力、形寒肢冷、气短,或五心烦热、自汗、盗汗、以及大便溏泄、小便频数或不禁、舌淡少苔、脉细弱等。其病因病机为:虚证或由先天禀赋不足,或由后天失养所致。如饮食失调,脾胃受损;或七情劳倦,内伤脏腑;或房室过度,耗伐真元,以及久病损伤正气等。临床以后天致虚为多见。阳气虚,则不温,且不固,故可见面色苍白、形寒肢冷、神疲乏力、气短自汗、二便失调;阴血不足以制阳,则阴虚而内热生,是以五心烦热、盗汗;气血两虚,气不足以鼓脉行,血不足以充脉道,故脉细弱;舌淡苔少,则是由于气血津液亏虚,不能濡养于舌。

虚证临床上除分有表虚、里虚外,亦有虚寒、虚热证之分。

虚寒证的病机为:阳气虚衰,温化无权。症见畏寒肢冷、腹痛喜按、精神不振、小便清长、大便溏薄、少气乏力、舌淡苔白润、脉微。虚热证的病机为:阴液亏耗,虚热内生。症见潮热盗汗、消瘦、五心烦热、血燥咽干、舌红少苔、脉细数。

实 证

实证,多是邪气亢盛所表现的证候,实证虽然邪气盛,但正气犹能抗邪,未至亏损的程度,故往往是邪正相争的激烈阶段,多为外邪侵入人体,或内脏功能失调,代谢障碍,以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留于体内所致。其症状为:常见发热、腹胀痛拒按、胸闷、烦躁,甚至神昏谵语、呼吸喘促、痰涎壅盛、大便秘结、小便不利、脉实有力、舌苔厚腻等。其病因病机为:无论是外邪侵入,还是由于痰饮、水湿、瘀血等所致,皆属邪气过盛。正与邪争,甚则发热;热扰神明、或浊邪蒙蔽心窍,皆可令人神昏、烦躁、谵语。邪阻于肺,则宣降失常而胸闷、喘促;痰湿重者,必痰涎多而声漉漉,实邪积于胃肠、传导失调,故腹胀满,痛而拒按、大便秘结。水湿内停,气化不行,则小便不利。正邪交争,搏击于脉,则脉实有力;湿浊蕴结,内蒸于舌,故苔见厚腻。

实证,临床上除分有表实、里实证之外,亦有实热、实寒之分。

实热,即热邪炽盛。症见壮热烦渴、神昏谵语、腹胀满痛拒按、尿赤、大便干燥、苔黄厚而干、脉洪数滑实。实寒,即寒邪过盛、阳气被遏。症见恶寒肢冷、腹痛拒按、大便秘结、痰多喘咳、苔白厚腻、脉沉伏或弦紧有力。

虚证与实证的关系

虚证与实证的关系有三种:、和。

虚实夹杂,有六种临床表现:

1.表虚里实:素体卫阳不足,感受外邪后又伤食。症见汗出、恶风(表虚);腹胀满痛拒按、大便秘结、苔黄厚(里实)。

2.表实里虚:表邪未解、里气已虚;或素体脾胃气虚而受外感。症见:发热、恶寒、无汗(表实);神倦、肢疲、纳呆或食后腹胀痛、喜按(里虚)。

3.上实下虚:痰浊壅肺、肾虚不纳。症见咳喘、痰涎壅盛、胸闷脘胀、不得平卧(上实);腰膝酸痛无力、形寒肢冷、吸气短少、眩晕(下虚)。

4.上虚下实:心虚于上,湿热下注。症见心悸、怔忡、失眠(上虚);腹痛、下利脓血、里急后重(下实)。

5.虚中夹实:脾肾阳虚、水湿泛滥。症见膝冷痛、食少便溏、小便不利、面浮足肿、腹大如鼓。

6.实中夹虚:气血郁结,正气已虚。症见腹胀满痛、肝脾肿大、二便不利、腹露青筋、面晦舌紫、形瘦、纳差、少气乏力、脉细。

虚实转化

临床上由实证转为虚证者居多,往往因实证失治,误治或大汗、大吐、大泻后耗伤气血津液等所致。如病见高热、口渴、烦躁、脉洪大等实证者,由于治疗不当,日久不愈而出现形体消瘦、面色萎黄、不思饮食、神疲乏力、脉细弱等气津两虚的虚证。由虚证转为实证者较少,大多是由于正气不足,阳气不振而产生痰饮、水湿、瘀血等实邪。

虚实真假

在疾病发展过程中,实证发展到极盛阶段,可以出现类似虚证的症状;虚证发展到一定阶段,亦会出现类似实证的症状。临床中要进行综合分析,才能作出正确的诊断。

真虚假实:正气大虚,气血不足,运化无力,阴不敛阳。症见腹痛胀痛、脉弦;或高热、脉洪大等(假实)。但腹满胀痛时而缓解,且不拒按,脉弦而重按无力;或见舌淡或胖嫩(真虚)。

真实假虚:实邪内结,阳气闭郁。症见腹胀满痛、拒按、数日大便不行(真实);但精神萎靡、脉微弱(假虚)。

虚、实

虚实两纲,主要辨别机体强弱与病邪盛衰。虚指正气虚,实指邪气实。

一、虚证:即正气虚弱或机体有形物质不足所产生的证候。如面色苍白、精神萎靡、身疲乏力、心悸气短、自汗盗汗、舌净无苔、舌质淡嫩、脉细弱无力等。治疗宜用补益法。

注意:

1. 辨虚证必须结合?体脏腑及气血、阴阳,才能指导治疗。如脾虚宜健脾,气虚宜补气,阴虚宜滋阴等。均可从脉象中了解之。

2. 虚证常与寒证或热证同时存在,如阳虚生寒(即机能过度减退),故阳虚多兼有寒象(虚寒证);阴虚生热(即阴虚液少,阳气偏盛而化热),故阴虚多兼有热象(虚热证)。

3. 相对地说,久病多虚证,老年人患病也多虚证。

二、实证:主要系指病邪过盛所产生的证候。但病邪过盛,人体必将增强其机能代谢活动以抵抗病邪,故实证往往表现在两方面:病邪过盛,如痰饮、水湿、瘀血、食积、虫积等;机能亢盛,如精神与奋、声高气粗、发热面赤、腹满痛而拒按、大便秘结、小便短赤、舌苔厚腻、脉洪有力等。治疗实证宜用泻下法或消导法。

注意:

1. 辨实证也要结合?体脏腑及气血、阴阳,以便指导治疗。如气实(气滞)则行气破气;血实(瘀血)则宜活血化瘀或破血等。

2. ″热″也属机能代谢亢盛的表现,故实证常与热证同时存在(实热证)。

3. 相对地说,新病多实证,壮年人患病也多实证。

三、虚实夹杂:临床上除单纯的虚证或实证外,常有虚中夹实或实中夹虚等虚实来杂的情况,如同硬变腹水病人,由于病久身体已虚(正气虚),但又有腹水实证(邪气实)。在治疗上对虚实夹杂的病证,应根据具体情况,分别采取先补后攻、先攻后补,或攻补兼施等不同治疗方法。

六经辨证

六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言。六经辨证则是一种辨证纲领,它将外感疾病中错综复杂的证候表现,划分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六个类型,并以此解释疾病部位,证候性质、邪正盛衰、传变规律,以及立法处方等问题。手足三阴三阳经脉及其络属脏腑是六经辨证的物质基础。

一般来说:三阳病属表,三阴病属里。三阳病多热证、实证,三阴证多寒证、虚证。三阳病治疗,当以祛邪为主。三阴病治疗,当以扶正为先。

在六经辨证中,六种类型病证关系并非彼此孤立,而是相互联系,相互传变的。病变由→→→→→的发展演变,反映了邪气由表入里,由阳入阴,正气渐衰的过程。

在六经病证的转变中,循三阳三阴顺序而传者,称之为循经传,不循此顺序而传者,称越经传。表里相合两经的病证互相传变者,称表里传。疾病初起即见三阴病证者,称之为直中。一经病证未罢,又见它经病证者,称并病。二经病证同时出现者,称为合病。六经病证基础上,又有它证表现者,称为兼证。六经病证转变为其它病证者,叫做变证,误治伤正,病情恶化者,称为坏证。

六经病证的传变,往往与正气的盛衰,邪气的强弱,治疗护理当否,患者体质偏差,以及疾病种类等因素有关。

厥阴病证

厥阴包括手厥阴心包、足厥阴肝,与手少阳三焦、足少阳胆相表里。厥阴病是外感病发展过程中的复杂病变,为六经病的最后阶段,多由传经而来,或病邪直中,或治疗不当,邪气内陷所致。病邪侵犯厥阴,肝与心包皆受影响。

由于正气衰竭,阴阳紊乱,故而厥阴病主要表现为寒热错杂和厥热胜复。若阴寒极盛,阳气不续而先绝,则病情危笃;若阴寒极盛,但阳气尚能与之抗争,则呈阴阳对峙,寒热错杂的证候。

寒热错杂证的症状为口渴不饮,气上冲心,胸中疼热,饥不欲食,食则呕吐或吐蛔,厥逆不利。 病因病机为或病于传经,或病于直中,或因治疗失当,邪气内陷厥阴。

厥热胜复证的症状为先厥而后热,下利自止;或厥少热多;或寒多热少;或厥热等。病因病机为病入厥阴,阴气盛则厥逆,阳气复则发热。因寒盛致厥多与下利并见,阴寒内盛,故先厥;阳气未复,故后发热,下利自止,其病可愈。厥少热多,是阳胜阴退之故,是向病愈方面发展;寒多热少,是阴胜阳虚,是病势向严重方面发展,厥热相等,是阴阳已趋相对平衡,可知病能自愈。

少阳病证

少阳包括手少阳三焦、足少阳胆,与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。少阳属于太阳、阳明之间,又称半表半里。少阳病是外感病发展过程中,病邪已离太阳之表,而尚未入阳明之里,介于表里之间。其多由太阳表邪化热入里传变而来,亦可由少阳本经直接受邪而发病。其病证又称为“半表半里证”。

少阳病证的症状为口干,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,脉弦。

其病因病机为病邪侵于少阳,正邪交争于半表半里,以致枢机不利,胆火上炎,上扰空窍,胃失和降。

少阴病证

少阴包括手少阴心经、足少阴肾,与手太阳小肠、足太阳膀胱相表里。少阴病是外感病发展过程中,全身功能衰退,病情危重的阶段,主要是以心肾虚衰为特点。形成少阴病的原因,一是素体阳虚,寒邪直中少阴;一是阳明病失治,误治传变而来。如太阳表证,误治伤阳,邪即可陷入少阴,所谓“实则太阳,虚则少阴”。

少阴经内连心肾,心属火为阳,肾属水为阴。正常生理状态下,心肾相交,水火既济,阴阳相通。在病理情况下,既可以出现肾阳虚衰为主的寒化证,又可以出现以肾阴虚而心火上亢为主的热化证。因此,少阴病就有从阴化寒、从阳化热两类证型。

少阴寒化证的症状为畏寒倦卧,精神萎靡,手足厥冷,下利清谷,欲吐不吐,口不渴,或渴喜热饮,小便清长,舌淡苔白,脉沉微。病因病机为素体心肾阳虚,寒邪直中少阴;或外感失治、误治,损伤真阳所致。

少阴热化证的症状为心烦不寐,口燥咽干,小便黄,舌尖红,干燥少苔,脉细数。病因病机为多由邪热不解,耗伤真阴,或素体阴虚,邪入少阴,从阳化热,灼伤真阴而致。

太阳病证

太阳包括手太阳小肠、足太阳膀胱,与手少阴心、足少阴肾为表里。太阳主一身之表,统摄营卫,固护于外,居六经之首。

太阳病系风寒袭表,是外感病的初期,以恶寒,发热,头项强痛,脉浮为主要脉证,病位在表,属表证。由于感邪不同,体质强弱的差异,所以太阳表证又有表寒、表热(温病)之分。表寒(又分太阳中风、太阳伤寒两证)与表热又统称为。经证不愈,病邪可循经入腑,形成(脉证又有蓄水、蓄血之分),亦可内传于阳明等。

太阳经证

太阳中风(表寒虚证)

症状:头痛,发热,汗出,恶风,脉浮缓。

病因病机:风寒袭表,太阳经循行头项和肩背,则致太阳经气不利。

太阳伤寒(表寒实证)

症状:恶寒发热,无汗而喘,头项强痛,身疼腰痛,骨节疼痛,苔薄白,脉浮紧。

病因病机:寒邪袭表,卫阳被遏,正邪交争。

表热证(温病)

症状:发热而渴,不恶寒,脉浮数。

病因病机:外感温热之邪,或里阳素盛所致。

太阳腑证

蓄水证

症状:小便不利,微热,渴欲饮水,甚则烦渴,水入则吐,苔白腻,脉浮或濡。

病因病机:本证由太阳经而内传入腑,影响膀胱气化所致。

蓄血证

症状:少腹急结,或硬满痛,小便自利,其人如狂,舌见瘀斑,或紫暗,脉沉涩。

病因病机:此证多系邪热入里,与瘀血相结于少腹所致。

太阴病证

太阴包括手太阴肺、足太阴脾,与手阳明大肠、足阳明胃相表里。太阴为三阴之屏障,病入太阴,太阴首当其冲。

太阴病主要指脾的病变,其病位在里,多为脾阳虚弱、寒湿内阻的虚寒证。

形成太阴病的原因,一是素体脾阳不振,外感寒邪;一是治疗失当,损伤脾阳,以致虚寒中生。由于脾与胃同居中焦,互为表里,其病变往往在一定条件下可以互相转化,而有虚实之分,所谓“实则阳明,虚则太阴”。如寒湿郁久化热,亦可转属阳明。

其症状为腹满时痛,腹泻呕吐,食欲不振,喜温喜按,口不渴,舌淡苔白,脉迟或缓弱。病因病机为素体脾虚,寒邪直中;或三阳病治疗失当,损伤脾阳所致。中阳不足,脾失健运,寒湿内阻,升降失常。清阳不升则腹泻,浊阻不降则腹满呕吐,食欲不振;阳虚则寒生,故腹痛喜按,口不渴,脉迟或缓弱。

阳明病证

阳明包括手阳明大肠、足阳明胃,与手太阴肺、足太阴脾相表里。阳明病是外感病过程中,邪热最盛的阶段,多由燥热之邪,或风寒之邪化热内传,或因津液素亏或胃阳偏亢等所致。其症状以胃肠之燥、热、实为特点,即所谓“胃家实”。胃家实包括两个方面:一是燥热亢盛,但肠中无燥屎阻塞,仅是无形邪热弥漫,又称为阳明经证;二是燥热之邪与肠中糟粕搏结而成燥屎,影响了腑气通降,又称为阳明腑证。

阳明经证(胃热亢盛)

症状:身大热,汗大出,口大渴,脉洪大,不恶寒,反恶热,面赤心烦,舌苔黄燥。

病因病机:外邪入里化热,热与燥合于胃中,燥热亢盛于内,蒸腾于外。

阳明腑证(肠腑燥结)

症状:身热,日脯潮热,汗出连绵,大便秘结,腹满痛拒按,烦躁,谵语,脉沉实有力,舌苔黄燥或焦黑起芒刺。

病因病机:阳明里热与燥屎相结,腑气不通,耗伤津液。

气血津液辨证

气血津液是脏腑正常生理活动的产物,受脏腑支配,同时它们又是人体生命活动的物质基础,一旦气血津液发生病变,它不仅会影响脏腑的功能,亦会影响人体的生命活动。反之,脏腑发生病变,必然也会影响气血津液的变化。气血津液辨证可分为、和。

气病辨证

气病的常见证候,可以概括为气虚证、气陷证、气滞证和气逆证。

气虚证,是指体内营养物质受损或脏腑功能活动衰退所出现的证候。

症状:头晕目眩、少气懒言、疲倦乏力、自汗、活动时诸症加剧、舌淡、脉虚无力。

病因病机:多由久病、饮食失调、或年老体弱等因素引起。

气陷证,是气虚病变的一种,以气虚无力升举为主的证候。

症状:头昏眼花、少气倦怠、腹部有坠胀感、脱肛或子宫脱垂等,舌淡苔白,脉虚弱。

病因病机:气虚则脏腑功能衰减,出现清阳不升,气陷于下,升举无力,内脏下垂。

气滞证,指体内某些部位或某一脏腑气机阻滞,运行不畅引起的病变证候。

症状:闷胀、疼痛、时重时轻、走窜不定,得暖气或矢气后胀痛减轻。

病因病机:外感六淫,或内伤七情,或饮食劳倦,或跌仆闪挫等皆可引起气机不畅,出现气滞证。

气逆证,指气上逆不顺而出现的病变证候。一般多见肺胃肝之气上逆如肝气上逆。

症状:肺气上逆主要以咳嗽喘息为特征;胃气上逆主要以呃逆、嗳气、恶心呕吐为特征;肝气上逆主要以头痛、眩晕、昏厥、呕血为特征。

病因病机:外邪犯肺,或痰浊壅肺等致肺失宣降,故上逆为咳喘。外邪犯胃,或饮食积滞,或气郁等而致胃失和降,其气上逆,则呃逆、嗳气、呕吐。情志不遂,郁怒伤肝,肝气上逆,火随气升,故头痛、眩晕、昏厥、甚则呕血。

血病辨证

血病的常见证候,可概括为血虚证、血瘀证和血热证。

血虚证,指机体内血液亏虚所引起的症状。

症状:面色萎黄或苍白、唇色淡白、神倦乏力、头晕眼花、心悸失眠、手足麻木、妇女经量少、衍期甚或闭经,舌质淡、脉细无力。

病因病机:久病耗伤、或病失血(吐、衄、便、溺血、崩漏等),或后天脾胃虚弱,生化不足等诸因皆能令人血虚。

血瘀证,凡体内血行受阻,血液瘀滞,或血离于经而瘀阻于体内所引起的病变证候,均属血瘀证。

症状:局部痛如针刺,部位固定,拒按,或有肿块,或见出血,血色紫暗,有血块,而色晦暗,口唇及皮肤甲错,舌质紫暗,或有瘀斑、脉涩等。

病因病机:因气滞而血凝,或血受寒而脉阻,或热与血而相结,或外伤等血溢于经,导致瘀血内停,出现血瘀证。

血热证,即血分有热,或热入血分的症状。

症状:心烦,躁扰发狂,口干喜饮,身热以夜间为甚,舌红绛,脉细数,或见吐、衄、便、尿血及斑疹等,妇女月经提前、量多、色深红等。

病因病机:外感热邪侵入,或五志郁火等所致。血分热盛,心神受扰,故烦躁,甚则发狂;血属阴,热入于内,入夜交争甚,所以发热至夜尤甚;阴血受灼,则口干喜饮;热盛血耗,不能充盈于脉,故脉细数;热迫血妄行,血络受损,必见出血,妇人月经亦必见量多而提前等。

津液病辨证

各种原因所致水液代谢障碍,或津液耗损证候,均可称之为津液病。津液病变,一般可概括为津液不足和水液停聚两方面。

津液不足证,又称津伤证,是指津液受劫所致的病变证候。

症状:唇、舌、咽喉、皮肤干燥,肌肉消瘦,口渴,便秘,尿少,舌红少津、苔薄黄,脉细数。

病因病机:多因大汗、出血、吐泄、多尿以及燥热灼伤津液等所致。

水液停聚证,多由肺、脾、肾和三焦等脏腑功能失常,使津液代谢发生障碍,造成水湿潴留,而形成痰、饮、水肿等病证。

积水成饮,饮凝成痰;痰者稠粘,饮者清稀。虽二者皆由津液停聚而致,但痰与饮临床表现却颇多差异。

痰证一般又分风痰、热痰、寒痰、湿痰和燥痰,临床表现各有特征。

1.风痰:阴虚阳亢,风阳内动,嗜食肥甘,痰涎内盛,痰盛而动风。症见头晕目眩,喉中痰鸣,突然仆倒,口眼歪斜,舌强不语,四肢麻木,偏瘫等。

2.热痰:热邪入侵或阳气亢盛,炼液成痰,痰热互结而成。症见烦热,咳痰黄稠,喉痹,便秘,或发癫狂,苔黄腻,脉滑数等。

3.寒痰:感受寒邪,或阴盛阳衰,水津结而成寒痰,或痰与寒结为病。症见畏寒厥冷,咳吐稀白痰,四肢不举,或骨痹刺痛,脉沉迟等。

4.湿痰:脾虚不运,湿聚成痰,痰湿并而为病。症见胸痞,纳少,呕恶,痰多,身重困倦,脉濡滑,舌苔厚腻等。

5.燥痰:燥邪内干,或热灼伤津化燥,炼液而成痰,燥与痰合而为病。症见咯痰粘稠如块如珠如线,量少,难咯,甚或痰中带血丝,口鼻干燥,咽干痛,便秘,脉细数而滑,舌干少津。

饮证可分为痰饮、悬饮和溢饮。

1.痰饮:中阳不振,水湿内停聚而成饮,留于胃肠。症见胸胁支满,胃脘有振水声,呕吐痰涎清稀,口不渴或渴不多饮,头目眩晕,心悸短气,苔白滑,脉弦滑等。

2.悬饮:阳不化水,水饮留于胁肋。症见胁痛,咳唾更甚,转侧呼吸牵引而痛,肋间胀满,气短息促,脉沉而弦。

3.溢饮:阳气不振,脾肺输布失职,水湿成饮,流溢于四肢肌肉。症见肢体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,小便不利,或见发热恶寒而无汗,咳喘痰多上逆,胸满气促,倚息不得平卧,浮肿多见于面部,痰津多而色白,苔白腻,脉弦紧。

气分证

气分证,是温热之邪入里,正盛邪实,正邪剧争出现的阳热亢盛的里热证。其证候以发热、不恶寒、口渴、苔黄舌红、脉数等为特点。由于感邪性质及轻重的不同,以及侵犯脏腑的差异,气分证又分为热扰胸膈,热壅于肺、热炽阳明、热结肠道、热郁胆腑、湿热蕴发等不同证候的类型。

热扰胸膈的症状为身热,心烦懊怅,坐卧不安,甚或壮热烦躁,胸膈灼热,口渴唇焦,便秘,舌红苔黄,脉滑数。病因病机为病可由卫分不解而内传气分,或温热之邪直入胸膈而致。

热壅于肺的症状为身热,烦渴,汗出,咳喘,胸痛,鼻翼煽动,舌红苔黄,脉数。病因病机为病邪多由肺卫不解而传入,或温热病邪直袭肺脏所致。

热炽阳明(胃热亢盛)的症状为身大热,汗大出,口渴引饮,苔黄燥,脉洪大。病因病机为多由卫分未解而传入,或素体阳盛而复感热邪所致。

热结肠道的症状为日脯潮热,腹胀满痛拒按,烦躁,谵语,大便秘结,苔黄燥或焦黑起芒刺,脉沉实有力。病因病机为多由卫分不解,热邪内传与肠道糟粕相结所致;或素体津亏肠燥而复感温热之邪所致。

热郁胆腑的症状为寒热如疟,胸闷呕恶,口苦胁痛,小便黄赤,甚则混浊,苔黄腻,脉弦数。病因病机为病多由卫分未解而内传于胆,或湿热之邪直犯少阳所致。

温热蕴蒸(脾胃湿热)的症状为身热不扬,胸闷呕恶,身重肢倦,嗜卧,口渴不欲饮,出粘汗,苔白黄厚腻,脉濡数或滑数。病因病机为多由卫分未解而邪内传中焦脾胃,或湿热之邪直犯中焦,湿遏脾胃所致。

卫分证,是温热之邪侵犯肌表,肺卫功能失常所致的表热证,多属温热病的初期。正如叶桂所说:“温邪上受,首先犯肺”。肺主气属卫,外合皮毛,故卫分证即为肺卫的病变。

症状为发热,微恶风寒,无汗或少汗,咳嗽,头痛,咽红肿痛,口微渴,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。

病因病机为多是感受温热病邪,或素体津亏又复感受温热之邪,以致肺卫不利。邪犯肌肤,卫气被郁,故发热恶寒;温热之邪属阳,是以发热重,或有汗出,而微恶寒;邪从口鼻而入,不仅肺气失宣而咳嗽,而且咽喉为其所伤则红肿疼痛;温邪上扰清空,故头痛;苔薄白微黄,舌质发红,脉浮数皆为表热之象。

血分证

血分证,是温热病发展最深重的阶段,是以温热之邪引起耗血、动血、阴伤、动风为特征。心主血,肝藏血,故热邪传入血分,势必影响心、肝二脏;而且邪热久羁,不仅伤血,并耗真阴,又能累及于肾脏,所以血分证以心、肝、肾病变为主,除具有营分证候且较为笃重外,尤以耗血、动风和肝风内动、肝肾阴虚为特点。

一般血分证多自营分传入、亦有由气分直接传入的,所谓“气血两燔”。根据热邪轻重和所犯部位的不同,临床上血分证又常分为血热妄行、肝热生风、阴虚风动等证型。

血热妄行的症状为高热、烦躁,甚或发狂,斑疹显露,或吐血,衄血,便血等,舌绛紫而干,脉数。病因病机为病多由营分未解而传入,或气分邪热直入血分而致。

肝热动风的症状为神昏躁扰,高热,两目上视,牙关紧闭,手足抽搐,颈项强直,角弓反张,舌红绛,脉弦数。病因病机为病由营分不解内传,引动肝风所致,或由气分热盛而直接引动肝风。

阴虚风动的症状为面色浮红,口咽干燥,神倦耳聋,或形瘦唇萎舌缩,昏沉欲睡,手足蠕动,或时而抽搐,心悸不宁,舌红少津,脉虚细数。病因病机为病多由营分不解,内传血分,且日久不愈所致。

营分证

营分证,是温热病邪内陷的深重阶段。营为血中之气,属血之前身,内通于心。正如叶桂所说:“心主血属营”,“营分受热则血液受劫,心神不安”。故营分证以营阴受损,心神被扰为病变特点。其既能由气分传变而致,亦可由卫分直接传入,即“逆传心包”。

营分证多急剧,病势凶险。根据热邪轻重和所伤营阴和心包轻重的不同,一般又将其分为热伤营阴和热入心包两个证型。

热伤营阴的症状为身热夜甚,口反不甚渴,心烦不寐,甚则神昏谵语,斑疹隐隐,舌红绛,脉细数。病因病机为病可自气分未解而内传入营,或温热之邪直犯营分所致。

热入心包的症状为神昏谵语,或昏愦不语,身体灼热,舌蹇,肢厥,舌绛,脉数。病因病机为病多由气分不解而传入营,亦有从卫分直窜入营而迫心包者。

气血失常

气血失调,是指气或血的亏损和各自的生理功能异常,以及气血之间互根互用的关系失调等病理变化。

气的失常主要包括气的生化不足、耗损过多或气的某些功能减退所导致的,及气的运动失常,即,形成气滞、气逆、气陷、气闭或气脱等病理状态。,主要表现在两个方面:一为血的生化不足或耗伤太过,或血的濡养功能减退,从而形成血虚的病理状态。二为血的运行失常,或为血行迟缓,或为血行逆乱,从而导致血瘀、血热,以及出血等病理变化。

气属于阳,血属于阴,气与血之间具有阴阳相随、相互依存、相互为用的关系。一旦,临床主要表现为气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚、气血失和和不荣经脉等几方面的症状。

 

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